隐睾是小儿外科常见的泌尿系畸形,主要是由于睾丸下降不完全所致,表现为阴囊扁平,按照发生部位的不同分为左、右侧阴囊扁平,严重者为双侧阴囊瘪陷和空虚。如伴有腹股沟斜疝,包块易出现在剧烈活动之后,伴不同程度胀痛,严重时可出现呕吐、发热、腹痛。过去临床上多采用开腹手术治疗儿童隐睾,但传统开放手术通过腹腔或腹股沟探查隐睾部位,存在一定的盲目性,创伤大,切口深,不利于术后恢复,也增加患儿痛苦,增加家庭经济负担[1-2]。腹腔镜可将手术视野放大到2倍左右,可以近距离观察手术部位,方便操作,具有安全性高、痛苦小的特点。作者在腹腔镜下对500例隐睾患儿进行手术探查,疗效满意,现与前期实施传统开放手术治疗的500例患儿进行比较分析,报告如下:
材料与方法 一、临床资料1998年1月至2014年6月佛山市第一人民医院共手术治疗隐睾患儿1 000例,根据手术方法的不同分为开放手术治疗组和腹腔镜手术治疗组,每组各500例。开放手术治疗组年龄1~4岁,平均年龄为(2.2±0.3)岁,病程1~18个月,平均病程(11.2±0.8)个月;280例睾丸位于腹股沟管内,220例睾丸位于腹腔内;右侧266例,左侧为134例,双侧100例。腹腔镜手术组年龄1~4岁,平均年龄为(2.2±0.3)岁,病程1~18个月,平均病程(11.2±0.8)个月;290例睾丸位于腹股沟管内,210例睾丸位于腹腔内;右侧254例,左侧156例,双侧90例。两组手术前均行彩色超声检查和体表触诊,均排除睾丸缺失、回缩性睾丸和精索血管发育不良等。
二、手术方法1. 开放手术:采取硬膜外麻醉或静脉全麻加骶管麻醉。患儿平卧,取腹股沟区斜切口,将精索充分游离,目的是可以将睾丸无张力牵拉至阴囊底部,为了容纳睾丸,于阴囊底部做一横切口,使阴囊皮肤分离形成阴囊皮肤肉膜囊,使能具有足够的空间容纳睾丸,在缝合前检查精索无扭曲后方可进行阴囊颈部的缝合,以及肉膜缝合和睾丸韧带的缝合固定,结束手术。
2. 腹腔镜手术:采取气管插管全身麻醉。患儿取头低臀高位,用气腹针自脐上缘进入,放置腹腔镜,观察内环口,以更好确定隐睾的形状、位置、精索血管及输精管发育情况,于脐旁左右进入剪刀及操作钳,横断内环口腹膜1周,为了使睾丸和鞘状突同置于腹腔内,剥除精索血管及输精管表面的纤维包膜与腹膜,输精管和精索血管得到充分游离后,在腔镜下用分离钳经过内环口作一通道,穿过皮肤通到阴囊底部,使用分离钳与一大弯钳对接,从阴囊底部通过内环口到达腹腔,随后切开、分开阴囊皮肤形成阴囊皮肤肉膜囊,用钳夹住睾丸引带,将输精管、睾丸及精索血管在无扭转、无张力的情况下引入阴囊皮肤肉膜囊,然后缝合肉膜和睾丸韧带,使睾丸固定于阴囊内,再用带线穿刺针在内环口处缝合内环口处腹膜,结束手术[3-4]。
三、疗效评定标准[5]显效:睾丸位于阴囊底部,体积较健侧小10% ~20%左右,血运正常,睾丸无回缩;有效:睾丸位于阴囊中部以上,体积约为健侧的20%,血运正常,无睾丸回缩;无效:睾丸明显萎缩,仅有部分血运。总有效率=显效率+有效率。观察两组患儿手术时间、出血量、住院时间的差别。
四、统计学处理本研究所有数据采用SPSS17.0进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验,并发症和总有效率等计数资料采用n(%)表示,两组间比较采用χ2检验,两组治疗效果的比较采用Wilcoxon符号秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果 一、两组治疗基本情况比较腹腔镜手术组术中出血量(16.2±1.7)mL,明显少于对照组的(28.8±1.3)mL,差异有统计学意义(P < 0.05);手术时间(46.4±6.2)min、平均住院时间(4.6±1.5)d,明显短于开放手术组的(68.1±7.3)min和(8.8±1.4)d,差异有统计学意义(P值分别为0.004、0.031),并发症的发生率为5.20%,明显低于开放手术组15.60%,差异有统计学意义(P=0.021)。详见表 1。
腹腔镜手术组治疗后总有效率90.00%,明显高于开放手术组的总有效率50.00%,差异有统计学意义(P < 0.05)。详见表 2。
隐睾是指睾丸双侧或单侧没有下降到阴囊处,又称为睾丸下降不完全,临床表现为阴囊扁平。患儿常并发泌尿系统疾病,如确诊后不及时治疗,会降低患儿的生育能力,严重者导致不育,甚至癌变的发生,最终导致无精症。因此隐睾患儿应早期诊断,早期治疗[6-7]。过去临床上多使用开腹手术治疗儿童隐睾,但传统开腹手术通过腹腔或腹股沟探查隐睾部位,存在一定的盲目性,创伤大,切口深,不利于术后恢复。腹腔镜可将手术视野放大到2倍左右,可以近距离观察手术部位,方便操作,具有安全性高、痛苦小的特点。
本研究对比两种手术方法的过程及疗效,结果显示腹腔镜手术具有明显的微创优势,且在手术中未发生肠管及膀胱损伤、肠梗阻等相关并发症。因此,对首次接受治疗的儿童患者可以优先选用腹腔镜手术治疗。开放手术不能很好地确定隐睾位置,具有盲目性,手术时间长,出血量较大,住院时间较长;而使用腹腔镜手术减轻了患儿痛苦,损伤较少,恢复快,具有较好的疗效[8-10]。作者体会,采用传统开腹手术治疗小儿隐睾,需要游离输精管和精索血管,这需要充分暴露手术视野,如果切口视野暴露不够充分,极有可能对手术部位的输精管和精索血管造成一定损伤,从而引发阴囊血肿、睾丸回缩及阴囊萎缩等并发症,最终影响小儿性腺发育,甚至影响小儿成年后的性功能。除此之外,传统开腹手术需要对患儿腹股沟进行解剖,必要时需将腹内斜肌和腹横肌等肌肉组织切开,这对患儿腹股沟局部解剖结构造成了严重破坏,从而导致接受传统开放式手术的患儿在手术期间出血量多,手术时间长,痛苦大,术后恢复慢。而采用腹腔镜手术治疗小儿隐睾,一方面手术切口小,创伤较小,对减少术中出血量,缩短手术时间以及促进术后恢复均有积极效果;另一方面,采用腹腔镜进行手术可以将视野放大到2至3倍,充分暴露了手术部位,为手术的精细操作提供了良好的条件,极大减少了损伤输精管和精索血管的可能,为避免术后阴囊血肿、睾丸回缩等并发症提供了有利条件。除此之外,采用腹腔镜下手术可以放松患儿的输精管和精索管,并延长了精索,有利于手术中对输精管和精索管的保护,降低并发症的发生率。
自从Docimo及前期报道腹腔镜技术应用于可扪及腹股沟型隐睾的治疗以来,越来越多的学者报道腹腔镜下治疗腹股沟型隐睾的情况,不但具备微创优势,而且效果令人满意。本研究也显示相比开腹手术,腹腔镜手术组术中出血量、手术时间、平均住院时间、并发症的发生率均明显低于开放手术组(P < 0.05),且治疗总有效率明显较高(P < 0.05)。
因此,我们认为,对首次接受手术治疗的患者,在术前麻醉状态下能够将睾丸推至外环口及以下的隐睾患儿,首选经阴囊切口睾丸下降固定术,对腹腔型、腹股沟型隐睾,有成熟腹腔镜操作经验的手术者,可优先选择经腹腔镜探查及睾丸下降固定术。腹腔镜下手术治疗儿童隐睾具有较好的疗效,操作简便可行,可作为治疗儿童隐睾的重要方法,值得临床推广[11-12]。
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