本研究收集2015年3月至2017年3月在本院经腹腔镜行幽门环肌切开术治疗的26例先天性肥厚性幽门狭窄患儿为研究对象,其中男童21例,女童5例,年龄15～59 d,平均32 d; 体重2.5～4.8 kg,平均3.4 kg。临床表现为喷射性呕吐进行性加重,呕吐物为带凝乳块的胃内容物,不含胆汁,大、小便量少,体重下降或不增,小部分患儿伴有轻度皮肤黏膜黄疸。查体大部分患儿上腹部胀,可见胃肠型及蠕动波。19例腹部触诊于右上腹或中上腹触及橄榄样质硬肿块,7例未触及。26例均常规行腹部彩超检查,19例幽门肌厚度>4 mm(4.1～5.3 mm),幽门管长度≥18 mm(18.0～25.2 mm),幽门管直径>15 mm(15.2～18.0 mm); 7例幽门肌厚度<4 mm(3.0～3.9 mm),幽门管直径<15 mm(13.9～14.8 mm),幽门管长度<18 mm(14.0～17.8 mm),均行上消化道造影,显示不同程度胃扩张、胃排空延迟、胃蠕动增强及幽门管腔狭窄。

超声检查提示: ①幽门肌厚度≥4 mm; ②幽门管长度≥18 mm; ③幽门管直径≥15 mm。3项均符合为明确诊断(图1), 3项中有1项或2项不符合为可疑诊断(图2)。对超声可疑诊断者予以增加上消化道造影检查以进一步明确诊断(图3)。本组19例术前超声检查明确诊断,其余7例超声可疑诊断在增加上消化道造影后明确诊断。

患儿取仰卧位,头高足低稍向左侧倾斜,监视器屏幕置于患儿头侧稍偏左侧,术者与扶镜手同位于患儿右侧(图4)。于脐左下缘作一长约5 mm切口,开放式置入5 mm Trocar,建立CO₂气腹,再置入30℃腹腔镜。然后于右季肋缘下腋前线交点、左季肋缘下2 cm锁骨中线交点各作一长约3 mm横切口,并置入Trocar。术者右手持3 mm无损伤抓钳从左上腹Trocar置入,靠近幽门肿块近侧钳抓胃窦部并稍作向前翻转固定,暴露出幽门肿块无血管区。术者左手持电凝钩从右上腹Trocar置入,于幽门肿块中部前方无血管区切开浆膜及浅肌层并分别向两端延长,十二指肠端切开达近幽门前静脉0.2 cm,胃窦端切开超出肿块近侧缘0.5 cm,然后取出电凝钩,置入圆头直角钳(图5)。将直角钳圆钝的头端经幽门肿块切口插入未切开的肌层(图6),由浅入深,逐步分离。遇到分离阻力大时,可采用两把操作钳分别夹住已经分离开的上下两肌瓣向反向小心缓慢拉开,使幽门肌分离彻底,幽门黏膜充分膨出达浆膜面(图7)。手术台调为平卧稍向右倾斜位,经右上腹Trocar注入生理盐水100 mL,于肝肾隐窝并把幽门环肌切口没入水中,经胃管快速注入空气80～100 mL,检查黏膜无破损,排出腹腔内CO₂,吸尽肝肾隐窝液体,拔除Trocar。用医用胶水粘合皮肤切口。

图1 该患儿完全符合超声诊断标准(标记1)幽门管直径15.5 mm,(标记2)幽门管长22.6 mm,(标记3)幽门肌厚度6.3 mm 图2该患儿超声提示幽门指标为(标记1)幽门管长20.7 mm,(标记2)幽门肌厚度4.2 mm,(标记3)幽门管直径13.8 mm,有一项未达诊断标准 图3该患儿未完全达超声诊断标准,进一步行上消化道造影,造影剂15 min仍未通过幽门管,图中箭头示鸟嘴征 图4标记1为术者位置,标记2为扶镜手位置,标记3为监视器位置 图5腹腔镜器械:圆头直角钳 图6标记1为圆头直角钳在术中的运用 图7两把分离钳钳夹上下肌瓣,向相反方向拉开
Fig.1 This child fully fulfilled the criteria of ultrasonic diagnosis(marker 1)pyloric diameter 15.5 mm;(marker 2)pyloric length 22.6 mm;(marker 3)pyloric muscular thickness 6.3 mmFig.2 Ultrasonic parameters of this child:(marker 1)pyloric length 20.7 mm;(marker 2)pyloric muscular thickness 4.2 mm;(marker 3)pyloric diameter 13.8 mm.One item failed the diagnostic standardFig.3 This child failed the criteria of ultrasonic diagnosis.Then upper gastrointestinal tract imaging was performed.Contrast agent failed to pass through pylorus at 15 min.Arrow indicated a beaking signFig.4 Marker 1 was position of operator,marker 2 position of laparoscopic holder and marker 3 position of monitorFig.5 Laparoscopic instrument:blunt angled clampFig.6 Marker 1 was applying blunt angled clamp in operationFig.7 Two clamps clinching upper and lower muscular flaps and pulling in opposite directions

早期诊断是手术治愈CHPS及避免不必要腹腔镜阴性探查和漏诊导致延误手术治疗的关键。B超诊断标准^[10-11]:幽门肌厚度≥4 mm,幽门管长≥18 mm,幽门管直径≥15 mm。本组19例具有典型CHPS表现,即B超检查均符合上述标准,其余7例未触及右上腹橄榄样包块,B超检查提示幽门三项指标仅有1～2项达到标准,遂予以增加上消化道造影检查,均显示不同程度胃扩张、胃排空延迟、胃蠕动增强及幽门管腔不同程度狭窄,从而明确诊断。本组26例术前均明确诊断且顺利完成腹腔镜手术。

CHPS一旦确诊,应及早手术治疗。腹腔镜下幽门环肌切开术与经典的fredet-Ramstedt幽门环肌切开术比较具有切口微小、手术打击轻,有利于病人康复的优势^[12,13]。而本研究改良的腹腔镜下幽门环肌切开术除具有前期文献报道的优点外,还具有如下特点: ①将监视器屏幕置于患儿头侧稍偏左侧,术者与扶镜手同位于患儿右侧,手术由术者单人操作。单人操作达到了“心手合一”,避免了两人操作不够默契及协调不一致等不利因素,缩短了手术时间减少了手术并发症^[14]。②右手持无损伤抓钳从左上腹Trocar置入固定胃窦部,由于胃壁肌层厚韧,能耐受一定力量而不易受损,使得固定稳固,左手持圆头直角钳从右上腹Trocar孔置入行幽门环肌切开与分离,只要术者具有一定的腹腔镜手术基础,左手较易持钳完成幽门环肌的分离。这样一方面能避免左手持无损伤抓钳从右上腹Trocar置入固定十二指肠时的不稳定而致其损伤穿孔; 同时也能避免左手持无损伤抓钳从左上腹套管穿刺器置入固定胃窦部时,术者眼、手术部位及主显示屏不在同一方向。③圆头直角钳的钳尖呈圆头状,光滑圆润,能明显减少术中幽门管及十二指肠黏膜损伤及穿孔的发生,对初学者而言尤其实用。④幽门环肌较肥厚,分离过程中遇到困难时,采用两把分离钳分别钳夹已部分分开的上下肌瓣,然后向相反方向作缓慢拉开,减少幽门管及十二指肠黏膜破损及穿孔的发生。本组病例有17例应用此方法,分离顺利且无幽门管及十二指肠黏膜破损及穿孔。⑤术毕肝肾隐窝注入生理盐水检查幽门管及十二指肠黏膜有无损伤及穿孔; 陈卫兵^[15]等曾报道单纯经胃管注入气体检查对比,本研究所采用的干预手段能更加清晰地发现有无小气泡溢出,从而避免小穿孔未被发现的不良后果,本组病例均采用此方法效果良好。

术后8～12 h拔除胃管并开始喂糖水,如无呕吐则开始少量多次喂奶,2～3 d过渡到全奶量喂养。术后患儿轻度黄疸很快消退,营养状况得到改善,体重增加,生长发育和同龄的正常婴儿无差别。