收集本院2016年9月至2017年5月因手外伤入院的患儿。病例入组标准: ①开放性手外伤; ②诊断末节指骨近骨骺损伤; ③年龄≤14岁。排除标准: ①就诊时间超过伤后48 h; ②拒绝进一步手术治疗; ③指远端无血运或离断伤。本研究最终纳入21名Seymour骨折患儿。

Seymour骨折患儿诊治过程为:患儿就诊于我院小儿骨科急诊,医师问诊、查体、完善病历。嘱患儿即刻禁食水,伤口涂片行革兰氏阳性粗大杆菌检测,行血常规检查和破伤风免疫治疗。嘱患儿行手指正侧位或正斜位X光片检查(图1)。急诊在全麻或臂丛阻滞麻醉下行患指清创、拔甲、甲床修补、指骨骺损伤开放复位克氏针内固定术。手术过程为:患儿平卧位,伤臂外展,上气囊止血带,常规消毒铺单,气囊止血带按患者年龄及血压增压并计时。拔甲,用双氧水、碘伏、生理盐水冲洗伤口2遍,探查可能的合并损伤,如甲床损伤、屈伸肌腱损伤等。探查嵌入骨折端的甲根结构并解除嵌入,必要时可在甲根旁切开。手法复位骺损伤,C型臂下透视确定复位效果好。可垂直指骨纵轴穿入1枚克氏针并固定远指间关节,或交叉2枚克氏针固定骨折端并固定远指间关节。再次反复用大量生理盐水冲洗,逐

图1 术前手正斜位片,示右手环指Seymour骨折
Fig.1 Anterior-posterior & oblique position film of hand show-ed Seymour fracture of ring finger of hand

层缝合皮肤。予以前臂U型石膏托固定,低龄患儿可增加长臂后托以固定牢靠。术后患儿静脉应用抗生素。若无明显渗出则不予反复换药,以便维持原有固定位置。

嘱患儿术后1个月复查,复查手指正侧位X光片观察骺损伤愈合情况,愈合后予以拔除克氏针并按需换药拆线。嘱患儿功能锻炼,定期复查。

通过电子病历系统及影像归档通讯系统(PACS,picture archiving and communication system)收集患儿受伤时个人信息、一般情况、病因、影像学资料(手指正侧位或正斜位X光片)。通过影像学资料明确诊断与骺损伤Salter-Harris分型分类。入选后进行随访,在最后1例入组患儿术后4个月时向所有患儿及其家属进行随访,记录患儿随访时间与手术时间间距、患儿监护人满意度、远指间关节活动度。该批患儿中失访1人,随访率95.2%。随访其影像学资料、手指活动度、伤口愈合情况、术后主要并发症(感染、活动度下降等影响远指间关节功能的并发症)、术后次要并发症(指甲相关并发症及其他不影响远指间关节功能的并发症)、日常生活影响情况及患儿、家属满意度评分(按满意度由低到高打分为0～10)等。

采用SPSS23.0进行统计学分析。对满意度等计量资料采用均数加减标准差(x^-±s)表示,满意度在甲并发症两组间比较采用独立样本t检验; 对于受累手指、使用偏好、受伤地点、受伤方式计数资料采用频数分析。以α=0.05为检验水准,P<0.05为差异有统计学意义。

由于儿童手指末节解剖的特殊性,其治疗亦有特殊性,如指甲或甲根嵌入骨折端造成复位不良、指甲移除或末节挤压造成骺周围软组织不连续,导致骨折复位后不稳定、复位不良或患儿对夹板不耐受造成锤状指、近期或远期感染、骺早闭或晚期生长畸形等。因本损伤的性质为开放性骨折,且术后易发生感染,因此,该类患儿均应手术进行彻底清创,切勿因其伤口较小而侥幸采取局部换药等保守性治疗。Seymour骨折患儿是否均需克氏针固定及克氏针固定的指征尚存在争议。Barton等^[5]发现既往有未经克氏针固定而术后残留畸形的报道。本研究为避免复位不良或术后各种原因的骨折移位,术中使用1枚克氏针贯穿固定或2枚克氏针交叉固定(图4、图5),以增强固定强度,减少术后发生外固定失稳致复位不良的发生。待骨折愈合后即可拔除外露克氏针(图6、图7)。

图5 交叉克氏针固定侧位片 图6骨折愈合拔除克氏针后正位片 图7骨折愈合拔除克氏针后侧位片
Fig.5 Lateral position film after operation by crossing K-wire Fig.6 Anterior-posterior position film after K-wire removing upon fracture healingFig.7 Oblique position film after K-wire removal upon fracture healing

理论上2枚克氏针交叉固定骨折的力学强度高于1枚克氏针贯穿固定,但患儿存在以下情况时可以考虑接受1枚克氏针贯穿固定: ①年龄小,骨量不足; ②软组织足够稳定,简单固定即可; ③指末端血供差,不能反复尝试穿针或耐受长手术时间; ④第1枚针固定后,第2枚针打入空间不足; ⑤医生对穿入克氏针操作不熟练。本研究发现两种不同的固定方式均获得可靠的临床效果和患儿及家属的优良满意度,且均未发生因克氏针固定而引起的针道感染及指骨骨髓炎。Seymour^[1]及Engber ^[6]等曾报道因克氏针固定造成针道感染及指骨骨髓炎,但其文献发表时间皆较早。而本研究未见针道感染及指骨骨髓炎的患儿,考虑可能与现代清创及消毒技术进步有关。

建议在C型臂下对患儿进行骺损伤复位及固定,这样不仅可保护患儿骺板不因反复复位而增加骺损伤程度,而且可在周围软组织损伤严重时保护远端血供^[7]。除此之外,C型臂下固定可以减少穿针次数,特别是在骨量较少的患儿中。

在Seymour骨折的并发症中,感染在相关文献中经常被提及。除了前述提及的针道感染及指骨骨髓炎外,指甲周围感染也是常见并发症。Seymour报道Seymour骨折治疗后感染率高达30%(6/20)^[1]。Reyes等^[8]认为早期清创、拔甲、折端处理、切开复位、甲床修补以及后续抗生素治疗可以有效控制术后感染。其中早期清创显得尤为重要,及时清创固定才能有效降低感染发生率,此为该组患儿均予急诊手术的原因。与类似手外伤少见的晚期感染不同,本研究中有2例手术治疗半年后发生感染。其原因可能与初始损伤为压砸伤导致软组织损伤重、甲根较浅及指甲生长不良导致损伤区域易于接触感染源、对指甲损伤处理不良存在隐藏腔隙等因素有关。因此,对于这类患儿应在第一时间急诊手术,处理过程中要注意无菌操作、彻底清创、避免产生死腔及仔细闭合伤口。同时需向患儿及家属进行宣教,术后长时间注意损伤区域的卫生,避免晚期感染的出现。

相对于术后感染,对这类患儿术后甲床及后续指甲生长情况的报道较少。Krusche-Mandl等^[9]认为甲板如非必需拔除,则应保留甲板,认为拔甲操作增加了术后指甲相关并发症的发生,且影响骨折固定的稳定性。本研究发现20例随访患儿中有14例发生指甲并发症,可能与拔甲操作暴露甲根有关。但考虑其致病因素多为挤压伤或压砸伤,且该骺损伤通过甲根开放于外界,其原始损伤亦可对甲根造成损伤,并无有效分析显示术后甲损伤原因均为拔甲导致。在指甲存在时,无法确定骨折端及甲下清创效果,无法缝合甲床,可能造成复位不良及继发甲下及甲根积血,后期均可导致甲下积脓等感染征象。在临床操作中发现并不能仅靠指甲软组织连续性完成骨折复位后的稳定,其也与周围软组织完整性相关。虽然理论上拔甲可能减少骺损伤复位后稳定性,但术中克氏针内固定能协助其稳定。综上所述,本研究认为拔甲利大于弊。Gellman总结不同文献认为指甲生长至原长度需70～160 d,而本组患儿中出现指甲生长延迟或生长不良的患儿较多^[10]。这可能与随访时间较短及感染病例较少有关,这提示我们应该注意拔甲后甲根处的长期护理。随着随访时间的延长,部分指甲并发症可能会自发缓解。

骺早闭为Seymour骨折术后的并发症之一。Waters认为其更容易继发于治疗后的感染,而非原始损伤^[11]。本研究随访时间较短,尚未发现其是否有骺早闭的发生,还需要进一步随访验证。另外,在后续随访中需要关注骺背侧旋转并发症的发生。Hashizume等^[12]研究发现骺的背侧旋转并非特异发生于指骨末节骺损伤。由于儿童骺生长的自我调整及骨化,该并发症可能在复查或随访时被忽视。但也可能出现远指间关节骨骺背侧膨大,其脱位趋势随生长而愈发明显,应予注意^[3]。

Seymour骨折,即远节指骨近骨骺损伤,因近甲根而常为开放性骨折。需早期清创复位固定。感染为其常见并发症。指甲并发症也较常见,但并不影响其术后功能及满意度。经早期正规处理的该型骺损伤短期功能及满意度良好,但在后续随访中要注意骺早闭、骺的背侧旋转等远期并发症,同时也要认识到感染及指甲相关并发症都可在远期出现。