尿道下裂发病率约1/300,近年来其发病率有逐年上升趋势,手术是唯一的治疗方法,手术方式亦呈现多样性^[1-3]。尿道下裂手术对于技术的要求较高,且并发症较多,临床上有很多患儿由于并发症的出现而需进行二次甚至多次手术。经多次尿道下裂手术失败的患儿因尿道受损严重,局部皮肤条件极差,再次修复所需材料匮乏而成为泌尿外科治疗的难点^[4,5]。近年来,舌黏膜在尿道修复重建手术中的应用为尿道干裂的治疗开辟了一条新途径。本研究选取2013年1月至2016年12月经2次及2次以上手术修复失败的23例尿道下裂患儿作为研究对象,均采用舌黏膜重建尿道,观察其疗效及相关并发症。

所有患儿手术顺利,平均手术时间90～150 min。15例一期治愈,均排尿通畅(图6)。术后5例出现不同程度的尿道狭窄,包括不同程度上的尿流量减少、膀胱不完全排空、排尿困难、尿路感染或残余尿量增加,于门诊表面黏膜麻醉下行尿道扩张,起始每周1次,持续1个月,随后2～3周1次,持续3～6个月后均排尿通畅,症状消失。3例因术后感染导致移植舌黏膜部分坏死出现尿道瘘,半年后再次行尿道瘘修补术痊愈。部分患儿回院复诊时行尿道镜检查,舌黏膜与原尿道黏膜交界处愈合良好,未见明显糜烂或狭窄。所有患儿舌黏膜切取处术后无功能障碍、言语流利,无张口困难、口周麻木、瘢痕和嘴唇偏斜或回缩等(图7)。阴茎伸直满意,外观满意。

尿道下裂由于病情复杂决定了其手术方式多种多样,术后容易出现残留阴茎下弯、尿道狭窄、尿道瘘、尿道缺损和尿道憩室等并发症,为患儿再次手术带来极大困难。特别对于二次或多次手术失败的患儿,再次进行手术给泌尿外科医生造成了极大的困难^[7-9]。手术前应进行充分的评估,由于其局部组织条件差,瘢痕严重,外观臃肿,存留包皮通常不能利用,再次尿道修复所需材料严重不足,因此必须采用其他的移植物来做尿道的替代组织。目前较常用的有口腔黏膜,包括颊、下唇和舌黏膜,临床上均已获得较好的效果^[10-12]。舌黏膜有较厚的上皮层且富有弹性、薄的固有层、丰富的血管,其底面和侧面无特殊的功能,可一次性提供长约5～10 cm,宽约1.5～2 cm的移植片,更大范围的取材也是可行的,本研究中最长取到12 cm。舌黏膜具有取材容易、创伤小,患儿恢复快等优点,因此在临床上得到迅速普及^[13]。不足之处在于一些超长尿道的缺损或狭窄,其长度不足时需要联合应用颊黏膜。

应用舌黏膜作为修补材料治疗多次手术失败的尿道下裂过程中,对于提高手术成功率,减少并发症,我们的体会如下: ①选择适宜的手术方式:如果患儿原有的尿道板仍可利用,阴茎勃起试验显示阴茎无明显弯曲,多选用Inlay术式,此手术方法的成功率较高,较易达到可接受的良好外形阴茎头。②将舌黏膜皮瓣间断固定于阴茎海绵体上,保证其有良好的血供。③取带蒂阴茎浅筋膜覆盖于新尿道,阴囊腹侧肉膜覆盖或从阴囊区转移质量较好的睾丸鞘膜覆盖于新尿道上,总的目的都是增加伤口局部覆盖组织厚度,改善局部血运,减少尿道瘘的发生^[14,15]。④避免缝合处张力过高,术后药物抑制阴茎勃起,弹力绷带加压包扎3～5 d使黏膜紧贴组织,有利于黏膜存活和止血,防止皮肤水肿。⑤尿道分泌物增多应及时将分泌物从根部向头部挤出,必要时冲洗尿道,避免感染。

综上所述,应用舌黏膜修复多次手术失败的尿道下裂,其取材方式简便,手术方法简单容易掌握,为多次手术失败的患儿提供了一种可靠的途径,易于临床应用和推广。