1.上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院泌尿外科(上海市,200062); 2.上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科(上海市,200233); 3.上海东方泌尿修复重建研究所(上海市,200233)
1.Department of Urology,Affiliated Shanghai Children's Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200062,China. 2.Department of Urology,Affiliated Sixth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200233,China; 3.Shanghai Oriental Institute of Urological Repair and Reconstruction,Shanghai 200233,China.Corresponding author:Xie Hua,Email:drxiehua@163.com
Hypospadias; Urethrocutaneous Fistula; Urinary Fistula Repair; Child
DOI: 10.3969/j.issn.1671— 6353.2018.08.007
备注
引言
尿道皮肤瘘(urethrocutaneous fistula,UCF)是尿道下裂术后最常见的并发症。目前没有单一且完美的手术方法来修复所有类型的UCF [1]。UCF修复方法通常取决于UCF的大小、位置、瘘的多少及瘘口周围皮肤的状态等[2]。即便是直径很小的UCF修补也非易事,手术常因各种原因失败,导致更严重的并发症。相对大型UCF或其它的尿道下裂手术后产生的严重并发症而言,小型UCF修复术一旦失败,会更令患儿和家属难以接受。因此寻找一种能简单有效修复小型UCF的方法,提高尿道下裂修复成功率有重大意义。通过临床实践发现:单环缝扎技术修复位于阴茎体部的单一小UCF(≤3 mm)的手术成功率较高,现将治疗经验总结如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象选取2014年7月至2016年10月在本院确诊为尿道下裂术后UCF的患儿作为研究对象,入组标准: ①单一UCF; ②术中UCF彻底游离后基底部直径≤3 mm。排除标准:合并尿道狭窄、尿道憩室等其他并发症,以及多发UCF的情况。本研究最终纳入18例患儿,年龄范围2岁5个月至11岁9个月,平均6岁。UCF直径最小为1 mm,最大为3 mm,平均UCF直径(2.25±0.67)mm。患儿手术年龄、UCF的部位、瘘口直径及UCF的数量、手术时间、随访时间等临床资料见表1。
1.2 手术方法取仰卧位,在全麻复合骶管麻醉。常规碘伏消毒,铺巾后,尿道内置入F 8胃管判断尿道通畅程度。在阴茎根部用止血带阻断或直接按压后,进行注水试验。通过F 6或F 8胃管向尿道近端注入生理盐水,观察UCF部位、数量。在距UCF边缘2 mm左右环状切开皮肤,切缘牵引(图1A),自瘘口向尿道解剖游离出瘘管。暴露瘘管,再次测量并判断瘘管直径。用6-0的PDS线在瘘管根部贯穿并围绕瘘管结扎一圈(图1B)。裁剪掉多余的瘘管组织。在牵引线辅助下仔细游离瘘口周围皮下筋膜,并将其无张力缝合覆盖缝合于瘘口上(图1C)。再次行注水试验后,确保瘘口无渗漏。修整瘘口表面皮肤,用6-0的PDS线逐层缝合。修补完成后留置F6胃管作为导尿,结束手术。
2 结 果
所有患儿为单一UCF,其中位于阴茎体远端5例,阴茎体中部10例,阴茎体近端3例。平均手术时间30 min,平均住院天数7.5 d。18例平均随访时间为20个月(9~36个月),均无UCF复发,且无其他并发症。
3 讨 论
UCF是尿道下裂术后最常见的并发症发生率为4%~25%[3,4]。即使术者技术精湛,由于局部组织使用不同皮瓣覆盖,其发生率也高达2%~16%[5,6]。长期以来对于UCF修复方法也各不相同,主要有瘘口单纯缝合术、邻近皮瓣推移修复术、带蒂翻转阴茎皮瓣尿道成形术和口腔黏膜代尿道成形等[7]。UCF修复术时,保持瘘口周围黏膜组织的血供、多层次的覆盖瘘口、各层缝合时缝合线不重叠、用较细的可吸收线、做到无张力的关闭、使用光学放大镜及用针状电凝止血等因素可以减少UCF再复发[8]。尽管如此,文献报道UCF的再复发率为27.5%~37.6%[5]。
对于直径较小的UCF修复,国内外文献报道较少。对于UCF大小的界定也不一致。Elbakry和谢家伦等将直径<4 mm为小UCF[9,10]。Karakus等[11]认为直径<2 mm的瘘口为小瘘口。而李强等[12]将瘘口直径<3 mm为小瘘口。因此本文采用3 mm作为一个小UCF的分界点。
Malone [13]在2009年首次报道采用PATIO(preserve the tract and turn it inside out,PATIO)技术进行UCF修复,通过瘘管的反转使瘘口封闭,当时被认为是治疗小UCF的最新技术。随后,Rathod等[14]采用这一技术治疗15例直径≤4 mm的UCF,虽然随访后有2例复发,但作者认为采用该技术瘘口密封性好,可以不加覆盖,同样减少了瘘的再复发率。但有学者认为这样的方法操作繁琐,翻转的瘘管增加了尿道狭窄的可能性[2]。Karakus等[11]采用6/0 polyglactin双环结扎修复UCF,主要用于修复直径<2 mm的UCF。该技术的灵感主要来源于对腹股沟疝的双环结扎和阑尾手术中阑尾根部双环结扎的技术。其治疗的13例中仅1例术后UCF复发。Jamal等[15]使用单环结扎的方法,用5/0 Vicryl单环结扎来修复11例直径<2 mm UCF,并在结扎后烧灼余下的瘘管上皮部分,再用软组织覆盖以避免囊肿形成。该研究未发现UCF再复发的病例。Shirazi等[2]报道通过同样的单环结扎法来修复小UCF,该方法可以用于修复尿瘘直径<4 mm UCF,而且成功率高达97.5%。该研究认为在所有的UCF修复术中多层覆盖可以有效的降低复发率。然而,尽管复发率较低,但操作相对困难,不容易掌握,手术时间较长,而且在游离周围组织时可能使瘘口变得更大。而环扎法简单,容易学习掌握,并能取得很好的效果。然而,单环结扎是否可以用于修复直径>3 mm的UCF以及对于较大直径瘘口是否会增加结扎时组织张力等问题尚无实践,需进一步探讨。
此外,Ochi等[16]强调了尿瘘修补术中使用牵引线的重要性,他们认为牵引在组织游离时可以有效保护瘘口周围组织的血供,然后再用鞘膜囊覆盖,可以取得很好的效果。我们也在操作中采用牵引线牵拉,减少了游离瘘口组织时对血供的影响。
大量文献显示覆盖是减少UCF再复发的关键因素。覆盖物原有:去上皮组织皮瓣、阴囊肉膜组织、精索外筋膜或鞘膜瓣等。这些覆盖物被认为是减少UCF形成的有效手段[2]。作者认为UCF修复关键在于: ①解决尿道远端梗阻; ②无张力尿瘘修复; ③去除上皮组织覆盖; ④瘘口皮肤缝合避免重叠缝合[17]。
本研究所采用的单环缝扎法技术正是遵循以上原则。在排除了远端尿道的狭窄后,我们采用边缘牵引线是为了更好的保护了瘘口周围组织和覆盖物的血供。本研究选择平均直径为2.25 mm(≤3 mm)UCF患儿,这样确保了组织结扎时无张力,但有文献报道可以采用该方法结扎直径为4 mm的瘘管。此外,我们在术中发现,解剖后瘘管长度往往较短,双环法操作困难,而单环结扎也存在滑脱的可能,因此采用在瘘管基底部贯穿后加扎,这样使环扎更固定于瘘口基底部。所有患儿在结扎后瘘口上皮再没有任何处理,随访至今未发现有上皮囊肿的发生,但上皮囊肿形成时间较长,尚有待于更长时间的随访观察。
虽然各种术式术后的尿瘘发生率可能存在差异,但因不同类型尿道下裂采用不同术式,所以尿瘘的发生与术式之间的关系尚未确定。故本研究对尿道下裂的手术方法未进行统计。同时,本次总结缺乏不同方法修复较小UCF的对照研究,仅对单环缝扎做了总结。
综上所述,本研究认为采用单环缝扎法修复尿道下裂术后较小UCF(≤3 mm)患儿的疗效确切,操作简单,值得临床推广应用。
-
1 Mohamed S,Mohamed N,Esmael T,et al.A simple procedure for management of urethrocutaneous fistulas; post-hypospadias repair[J].Afr J Paediatr Surg,2010,7(2):124 — 128.DOI:10.4103/0189 — 6725.62844.
-
2 Shirazi M,Ariafar A,Babaei AH,et al.A simple method for closure of urethrocutaneous fistula after tubularized incised plate repair:preliminary results[J].Nephrourol Mon,2016,8(6):e40371.DOI:10.5812/numonthly.40371.
-
3 Snodgrass W,Bush N.TIP hypospadias repair:A pediatric urology indicator operation[J].J Pediatr Urol,2016,12(1):11 — 18.DOI:10.1016/j.jpurol.2015.08.016.
-
4 Holland AJA,Abubacker M,Smith GHH,et al.Management of urethrocutaneous fistula following hypospadias repair[J].Pediatr Surg Int,2008,24(9):1047.DOI:10.1007/s00383 — 008 — 2202 — 0.
-
5 梁海燕,田军,张潍平,等.睾丸鞘膜覆盖在预防Duckett术后尿瘘中的应用 [J].临床小儿外科杂志,2016,15(3):264 — 267.DOI:10.3969/j.issn.1671 — 6353.2016.03017.
-
6 Huang LQ,Ge Z,Tian J,et al.Retrospective analysis of individual risk factors for urethrocutaneous fistula after onlay hypospadias repair in pediatric patients[J].Ital J Pediatr,2015,41(1):1 — 4.DOI:10.1186/s13052 — 015 — 0140 — 8.
-
7 傅强,徐月敏,金三宝,等.尿道修复术后尿道皮肤瘘的手术治疗:54例临床分析 [J].中华泌尿外科杂志,2014,35(2):115 — 118.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000 — 6702.2014.02.009.
-
8 Ashutosh S,Sanjay S.Repair of large urethrocutaneous fistula with dartos-based flip flap:a study of 23 cases[J].Indian Journal of Plastic Surgery,2007,40(1):34 — 38.DOI:10.4103/0970 — 0358.32661.
-
9 Elbakry A.Management of urethrocutaneous fistula after hypospadias repair:10 years' experience[J].BJU Int,2001,88(6):590 — 595.
-
10 谢家伦,刘文旭,莫家骢,等.小儿尿道下裂术后尿瘘的处理 [J].中华小儿外科杂志,2002,23(2):133 — 134.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253 — 3006.2002.02.012.
-
11 Karakus SC,User IR,Akcaer V,et al.A simple technique for small-diameter urethrocutaneous fistula repair:ligation[J].J Pediatr Urol,2017,13(1):88 — 90.DOI:10.1016/j.jpurol.2016.11.014.
-
12 李强,李森恺,李养群,等.采用阴囊肉膜筋膜瓣交叉嵌入法防治尿道下裂术后尿瘘[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):311 — 312.DOI:10.3760/j.issn:1009 — 4598.2003.04.029.
-
13 Malone PR.Urethrocutaneous fistula:preserve the tract and turn it inside out:the PATIO repair[J].BJU Int,2009,104(4):550 — 554.DOI:10.1111/j.1464 — 410X.2009.08350.x.
-
14 Rathod K,Loyal J,More B,et al.Modified PATIO repair for urethrocutaneous fistula post-hypospadias repair:operative technique and outcomes[J].Pediatr Surg Int,2017,33(1):109 — 112.DOI:10.1007/s00383 — 016 — 3983 — 1.
-
15 Jamal YS,Kurdi MO,Moshref SS.Management of small urethrocutaneous fistula by tight ligation with fulguration of the external epithelium of the tract[J].Annals of Pediatric Surgery,2010,6(3):150 — 153.
-
16 Ochi T,Seo S,Yazaki Y,et al.Traction-assisted dissection with soft tissue coverage is effective for repairing recurrent urethrocutaneous fistula following hypospadias surgery[J].Pediatr Surg Int,2015,31(2):203 — 207.DOI:10.1007/s00383 — 014 — 3652 — 1.
-
17 DY.Text Atlas of Penile Surgery [M].Florida:CRC Press,2007.