原发性遗尿(primary nocturnal enuresis,PNE)是儿童最常见的临床问题^[1]。临床上尿流率及残余尿测定是评估儿童膀胱功能最理想的方法^[2]。很多遗尿患儿来门诊行尿流率测定时都被告知要尽可能憋尿。临床医生普遍认为在没有足够尿量的情况下尿流率测定结果不够准确,因此患儿大多是在强烈尿意下进行尿流率测定。但强烈尿意时的检查结果是否能够反映遗尿患儿的实际情况,目前尚无文献报道。2008年台湾Stephen Shei-Dei Yang教授针对正常儿童的研究结果显示正常儿童的排尿量对尿流率和残余尿测定有一定的影响^[3]。本研究拟探讨遗尿患儿在不同尿意下尿流率和残余尿测定的区别,为临床提供参考。

尿流率测定是一种简单的非侵入性检查方法,是尿动力学检查中一个最基本而必不可少的组成部分。它可以客观反映下尿路的排尿过程,包括排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能以及它们相互之间的关系。因此,尿流率测定可以作为对下尿路症状患者进行一线筛选的有效检查手段。

许多泌尿外科专家认为,对儿童下尿路症状的诊断是较为困难的,因为儿童及其父母很少能提供详尽准确的病史,小儿膀胱镜又由于其侵入性而难以为儿童接受,因此,把简单安全的尿流率检查作为一个初筛的诊断试验,具有重大的临床意义^[7]。目前,很多临床医生对儿童行尿流率测定时都会告知患儿要尽可能地憋尿,台湾Stephen Shei-Dei Yang教授已有文献报道称膀胱充盈状态对评估小儿膀胱功能有重要影响,当膀胱过度充盈时会出现更多的非钟形尿流曲线^[3]。但是尿量对遗尿患儿尿流率测定是否有影响目前尚未见报道,本研究首次对其进行分析。

我们的研究结果发现强烈尿意时的残余尿与初始尿意时相比,差异有显著统计学意义,即在强烈尿意时测得的残余尿要比初始尿意时多。国内刘毅^[8]等通过研究发现前列腺增生患者膀胱过度充盈时与膀胱适度充盈时的残余尿量差异有显著性意义,膀胱排尿的前负荷与膀胱排尿前尿量有关,膀胱过度充盈时逼尿肌收缩的前负荷增加,膀胱短时间内收缩活动减弱,引起膀胱逼尿肌暂时性不能有效收缩排出尿液,从而引起残余尿增多。国外Bross等^[9]通过研究发现膀胱功能会在膀胱过度充盈时受到影响,过度充盈后膀胱内压力下降约19%。而膀胱内压力降低则有可能引起膀胱无法充分排空尿液,从而导致膀胱内残余尿量增多。可见,遗尿患儿在强烈尿意时的膀胱功能并不处于最佳状态,而是处于过度充盈状态,膀胱内压力降低,从而引起膀胱无法完全排空,因此在强烈尿意时测得的残余尿量要比初始尿意时多。这种假性的残余尿量增多会影响临床医生对遗尿患儿的判断与诊治,甚至进一步行侵入性尿动力学检查。因此我们建议在对遗尿患儿进行尿流率-残余尿测定时应使患儿处于初始尿意状态,而不能过度憋尿。

此外,我们的研究结果显示遗尿患儿在强烈尿意时最大尿流率大于初始尿意,即遗尿患儿的最大尿流率与排尿量呈正相关。然而,当我们把164份检查结果以散点图的形式表现出来时,我们发现当患儿排尿量大于600 mL时,Qmax反而降低(图1)。Pernkopf等^[10]发现在健康青年男性中最大尿流率随排尿量的增加而增加,当排尿量在350～550 mL时,最大尿流率会达到一个相对稳定的水平,并且随着排尿量超过550 mL而下降。国际尿控协会(International Continence Society,ICS)早在2002年就已提出在低尿量范围内最大逼尿肌收缩功将随收缩前的逼尿肌纤维长度,即膀胱充盈量的增加而增加,当膀胱过度充盈时逼尿肌纤维将过度伸展,收缩力随之减弱,从而引起最大尿流率降低^[11]。

性别与最大尿流率也有相关性。在初始尿意时男性患儿与女性患儿最大尿流率没有差异,在强烈尿意时女性患儿的最大尿流率要大于男性患儿。同样Drach等人的研究称在相同尿量下女性最大尿流率要高于男性^[12,13,14]。Guitierrez Segura 和Kajbafzadeh等人的研究也得到类似的结果,Guitierrez Segura的研究结果显示最大尿流率随尿量和年龄的增加而升高,女性最大尿流率平均值要比同年龄的男性高^[15]。产生这种结果的原因是女性尿道短,且膀胱出口阻力要比男性低,在初始尿意时最大尿流率没有差异,则可能与初始尿意时尿量不足有关。

本研究的不足之处在于没有评估不同尿意下膀胱壁的厚度,这在评估小儿排尿功能中具有一定临床意义。本研究的目的是为了探讨不同尿意对遗尿患儿尿流率、残余尿的影响,而不是研究膀胱壁厚度,排尿前的任何干预都可能会影响儿童排尿,引起尿流异常。此外,测量膀胱壁厚度将会增加工作量,我们很可能无法在患儿排尿后5 min内测得残余尿。因此,针对膀胱壁厚度的影响还需要做更深一步的研究。