超声的普及提高了孕妇产前肾积水的检出率(LE:2)。目前我们在肾盂输尿管交界处梗阻治疗上的困惑是如何确定观察、药物和手术治疗的最佳时机。目前诊断手段繁多,各有优缺点,但没有哪一种检查方法能够精确地区分梗阻与非梗阻。指南建议胎儿肾积水的生后检查应包括系列超声、利尿肾图及选择性排尿性膀胱尿道造影(LE:2,GR:B)。
产前超声检查:通常在孕16～18周,胎儿肾脏开始有功能,且几乎所有羊水都由胎儿尿液组成,此时可以在超声下看到胎儿双侧肾脏。评估胎儿泌尿系统最敏感的时期为孕28周。《指南》指出如果发现胎儿肾积水,超声检查应观察积水侧别、积水严重程度、肾实质回声情况、肾积水还是肾输尿管积水、膀胱容量及膀胱排空情况、胎儿性别、羊水量等。此外,可以按照肾盂前后径(anterior-posterior renal pelvic diameter,APD)、美国胎儿泌尿外科学会(Society for Fetal Urology,SFU)分级系统及泌尿系扩张分级系统(urinary tract dilation,UTD)来评估产前肾积水的严重程度[3,7]。此外,2013年印度儿科肾脏学会建议,针对单侧肾积水胎儿,孕晚期至少做1次超声检查。双侧肾积水胎儿应根据发现肾积水的孕周、积水程度和是否存在羊水过少等进行超声检查,建议每4～6周监测1次[8]。
生后超声检查:因为新生儿生后48 h存在脱水、少尿,故《指南》建议出生48 h后再行泌尿系超声检查。对于严重病例(羊水减少、孤立肾积水或严重双侧肾积水的新生儿),建议出生后立即做超声检查。超声检查包括肾盂扩张程度、肾盏扩张程度、肾脏大小、肾实质厚度、肾实质回声情况、输尿管情况、膀胱壁及残余尿情况等。建议产前诊断的肾积水以及出生后48 h至1周超声检查无肾积水的新生儿,应在生后4～6周再次行超声检查[2,8]。建议轻度单侧或双侧肾积水(APD<10 mm或SFU1～2级)只超声随访积水是否缓解或进展[8]。
排泄性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram,VCUG):集合系统扩张患儿可能合并或原发病为以下病因:膀胱输尿管反流(存在于 25%的肾积水患儿)、尿道瓣膜、输尿管末端囊肿、膀胱憩室或神经源性膀胱等。传统的排尿性膀胱尿道造影可以做出诊断。高度怀疑下尿路梗阻的患儿建议在生后24～72 h行排尿性膀胱尿道造影检查,其他病例可于生后4～6周行此项检查[8] 。
利尿肾核素显像(diuretic renography):利尿肾核素显像可以检测患儿分肾功能以及测量肾脏排泄情况。检测相对肾功能不需要特殊准备。如需测量肾脏排泄情况,则需要检查前水化、排空膀胱、应用速尿; 患儿如果有残余尿、下尿路梗阻、双侧巨输尿管、膀胱功能障碍或膀胱输尿管反流,则检查前需留置尿管,因为上述情况引起肾盂尿液排出受阻,将影响肾脏排泄的测量; 如未留置尿管,检查结束时取一个排尿后影像,以帮助判断肾脏排泄情况[9]。以下因素会影响分肾功能的计算:注射核素外渗; 患者身高、体重; 注射剂量记录错误; 检查时患者移动; 肾脏功能重度受损导致尿液延迟分泌的患者,在注射核素后1～3 min测量相对肾功能; 兴趣区背景矫正不足。以下因素会影响肾脏排泄的计算:水化不足; 检查前未排空膀胱; 肾脏功能下降者速尿剂量不足,未获得足够的利尿效果; 没有获得排尿后肾脏影像评价排泄; 将整个肾脏作为兴趣区评估排泄[9]。因此,临床上应用该项检查时应该标准化,要求系列检查应在同一机构进行,并且需要根据系列检查和系列超声检查共同判断是否存在梗阻。最常用的利尿肾核素显像剂为锝99 m巯基乙酰甘氨酸(99mTcmercaptoacetyltrig-lycine,MAG3),国内无此显像剂,可用乙二胺四乙酸乙酯(Ethylenedicysteine,Tc-EC )替代。二者均为小管显像剂,摄取分数高,适用于肾脏功能不成熟及肾脏功能差的患者。利尿性肾核素显像应在统一标准下进行,包括检查前及检查中水化。《指南》中关于水化的建议为检查前口服补液,在注射显像剂15 min前静脉滴注生理盐水(15 mL/kg)30 min以上,此后以4 mL·kg-1·h-1的滴速持续滴注,直至检查完成; 推荐利尿剂应用剂量为:1岁以下婴儿呋塞米1 mg/kg,1岁以上患儿0.5 mg/kg,最大剂量不能超过40 mg。建议对没有VUR的单侧或双侧中重度肾积水(SFU3～4,APD>10 mm)、肾积水输尿管扩张患者行利尿性肾核素显像检查。《指南》建议应用利尿性肾图评估分肾功能和肾图曲线类型。建议重度肾积水患儿在生后6～8周行利尿肾核素检查[8],如果生后随访泌尿系超声显示积水加重,建议随时行利尿肾核素检查,如重度肾积水持续无好转可3个月后复查利尿性肾核素显像。
