手术治疗UPJO的目的是解除梗阻和改善肾功能,既往手术方式主要是开放性肾盂成形术,随着腹腔镜、机器人等新兴技术的出现及应用,UPJO外科治疗方式得以迅速发展。

开放肾盂成形术(open pyeloplasty,OP):离断式肾盂成形术主要指Anderson-Hynes肾盂成形术,此术式的特点是裁剪肾盂,切除肾盂输尿管狭窄处及肌细胞发育异常的部位; 劈开远端输尿管,与肾盂下极做斜面吻合,使吻合口宽阔、低位、呈漏斗形,恢复其蠕动能力; 这是治疗先天性UPJO的金标准,手术成功率可达90%以上^[11,12]。

腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty,LP): ①传统腹腔镜肾盂成形术。近年来,随着微创技术的发展,腹腔镜肾盂成形术已经得到广泛认可,在腹腔镜技术成熟的医院,其手术成功率与开放手术相当,远期效果甚至超过开放手术,逐渐成为治疗UPJO的新的常规手术方式。Kojima等^[13]对成人和儿童腹腔镜肾盂成形术进行比较,认为手术成功率>90%,两组术后并发症、平均手术时间无差异,但儿童肾盂前后径减少更明显。对于年龄较小的儿童,Penn等^[14]进行了一项前瞻性临床随机对照试验,结果表明LP与OP相比手术成功率无差异,住院费用相似,LP组手术时间稍长,但术后恢复快,总体住院时间缩短。最新研究发现对于<1岁的婴幼儿UPJO,LP治疗也是非常安全有效的^[15]。手术入路主要包括经腹腔和腹膜后两种方式。经腹腔途径可以获得较大的操作空间和良好视野,容易剪裁肾盂、留置双J管和缝合打结,但操作中有引起腹腔内脏器及血管副损伤的可能; 后腹腔镜离断肾盂成形术方法安全可靠,充分体现了腹腔镜手术的微创优势,但存在操作空间狭小、解剖不清晰的缺点。②单孔腹腔镜肾盂成形术。单孔腹腔镜肾盂成形术只需在脐部做一个约2 cm的切口,所有腹腔镜器械仅通过一个操作通道进入体内。一项关于单孔腹腔镜与传统腹腔镜肾盂成形术综合评估的前瞻性临床随机对照试验发现两者手术成功率相同(95%),且失血量、输血率及住院时间上无明显差异,单孔腹腔镜平均手术时间较长,但恢复正常活动时间短,术后视觉模拟评分较低和镇痛药的使用较少,取得了良好的美容效果和较高的满意度^[16]。这种新兴技术有望成为治疗UPJO的一种可选择的微创手术方式。

机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty,RP):近几年来达芬奇机器人系统在泌尿外科腹腔镜手术中得到了广泛的应用,得益于其放大的3D视野、运动缩放、机械手臂精确缝合、较短的学习曲线以及包含传统腹腔镜技术的优点等^[17]。Traumann等^[18]近期报道了60例UPJO成人患者行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术,手术成功率高达98%。Cundy等^[19]进行的一项Meta分析认为在儿童患者中机器人辅助腹腔镜较开放肾盂成形术可以减少住院时间、镇痛要求、术中失血量,但这是以更高的费用及手术时间为代价的。Autorino等^[20]研究发现机器人及腹腔镜肾盂成形术在成年患者中较儿童患者优势更明显,因此在降低其成本前提下,RP很可能成为未来微创手术的首选术式。

是否留置支架管:单纯肾盂成形术后是否需常规放置支架管作外引流或内引流一直存在争议。近年来国内多主张以放置双J管进行支撑和内引流,利用其管腔内引流和管周围引流的作用,保证引流通畅,降低尿外渗、防止吻合口扭曲狭窄。但是,诸多国外文献报道不放置任何支架管也取得较大的成功,特别对于儿童患者^[21]。而最近报道的一项临床随机对照试验研究发现肾盂成形术后仅放置肾造瘘管与仅放置双J管对肾功能恢复及尿液引流效果是一致的^[22]。

对于UPJO患者,目前尚没有检查能够明确诊断输尿管一定存在梗阻。其治疗原则目前临床医生参考的是国外指南,尤其是欧洲小儿泌尿外科指南。在国内尚缺乏大样本多中心的前瞻性队列研究。

利尿性肾核素显像检查是能够反映分肾功能及积水严重性的一项检查。常用的显像剂包括MAG3、Tc-EC或DTPA。由于利尿性肾核素显像结果受很多因素影响,为了标准化该项技术,使各个机构的检查以及各个检查之间具有可比性,1992年SFU和儿童核医学委员会发表了“Well-tempered Diuresis Renogram”指南,制定了利尿性肾核素显像检查的标准,包括检查前及检查中水化、检查时留置尿管、患者体位、数据的采集和分析、利尿剂应用的时间、兴趣区的选择。对于双侧重度肾积水,由于没有正常的对侧肾脏,利尿性肾核素显像检查对分肾功能不能提供精确数据。对于巨大肾积水,如果患儿没有足够水化或者过早注射利尿剂,会导致肾图曲线不准确,且对于重度肾积水患者的肾脏功能容易被高估。由于利尿性肾核素显像存在这些内在缺陷,临床应用该检查时应该标准化,并且需要系列检查,特别是系列超声检查以共同判断是否存在梗阻。

UPJO手术技术非常简单、成熟,手术效果稳定,目前争议最多的是手术指征和手术年龄,由于国内外缺乏大样本的临床随机对照研究,导致缺乏足够证据来明确。比较一致的手术适应证包括: ①UPJO并发疼痛或感染; ②肾动态显像分肾功能<35%～40%; ③保守治疗后患肾功能下降>10%。建议指征:彩超提示胎儿肾积水3级以上(胎儿超声协会SFU),超声检查患肾肾盂前后径>20 mm,并合并肾盏扩张^[23]。

对于月龄3个月以内的患者,绝对手术指征是: ①孤立肾重度积水; ②肾积水程度很重,影响呼吸或者消化系统功能; ③有破裂危险。其他的患者尽量选择定期复查。新生儿和婴幼儿不同年龄段对于麻醉和手术以及手术后护理的接受条件不一样,手术条件也不一样,而且即使随诊观察,病人的肾功能损失很小。由于肾核素扫描对于3个月之内的病人检查结果不可靠,故不建议以此为标准来评判手术指征。总之,大部分UPJO病人可以随诊观察,且存在缓解的可能^[15]。