对于有症状的柔软型扁平足,首选治疗方式是非手术治疗,包括休息、理疗、服用抗炎类止痛药、下肢相应肌肉的锻炼以及穿戴矫形器^[15]。多数柔软型扁平足都伴有跟腱挛缩,对于这类病人,可以先通过理疗,缓解跟腱挛缩,然后再进行康复训练,增强腓肠肌的力量。有研究指出,理疗可以使挛缩的跟腱得到一定程度的松解,腓肠肌的力量加强后对于缓解足部疼痛有一定意义^[5]。踇趾外展肌是控制踇趾运动的主要肌肉,加强该肌的锻炼可减少拇外翻畸形。而臀大肌作为下肢的大肌群,可起到支持的作用,因此加强踇趾外展肌和臀大肌的力量有助于纠正步态异常,但对于疼痛的缓解不明显^[2]; 足底肌肉的锻炼,可以增加足底的感觉敏感性,提高足部的平衡调节能力,可一定程度上恢复足弓的高度,效果甚至优于穿戴矫形器^[16]。对于不伴有跟腱挛缩的有症状柔软型扁平足,穿戴矫形器可作为首选治疗方案,和无症状的扁平足的治疗相反,特制的矫形器如矫形鞋及支撑带对于缓解疼痛及步态的纠正可起到很大帮助,传统的矫形鞋可以用来矫正足部外翻,鞋垫提供了合适的接触面使得足部在承重时的稳定性提高,防止足部外翻或内旋,并能一定程度上提高足纵弓,增加足底的感觉灵敏性,改善足部的功能,对于疼痛的减缓及步态的纠正都有帮助^[17]。但也有文献指出,对于年龄超过13岁的患儿,由于足部结构的不断改变,矫形鞋垫的使用有可能对其生长产生阻碍作用^[18]。

关于柔软型扁平足的手术时机目前尚未达成一致,通常对于有症状的柔软型扁平足,只有在保守治疗无效且症状持续存在的情况下才会推荐手术治疗^[19]。而手术方式的选择对于外科医生也是一种挑战,目前仍没有明确的指南指导扁平足手术方式的选择。有些患儿可能只是畸形严重但疼痛的程度较轻,有的则相反,这需要主管医生通过患者的临床症状及影像学资料来做出判断。扁平足的手术包括3种基本类型,即软组织手术、骨手术(主要是截骨术)、关节制动术^[20]。

软组织手术:由于长期的平足畸形,使得患儿下肢力线改变,造成下肢各种软组织的结构改变,这些软组织包括跟腱、腓肠肌、胫后肌腱以及腓侧的肌腱等,而进行软组织手术的目的是通过重塑这些组织来矫正下肢的力线,使其处于较好的受力状态。手术包括重建术、软组织松解术和肌腱延长术等,但由于骨性结构的畸形持续存在,单独实施软组织手术的效果并不理想,通常需要结合骨性手术来纠正平足畸形。

截骨术:截骨术主要是跟骨截骨术,可以解决潜在的平足畸形,通常包括跟骨内移截骨术、外侧跟骨延长截骨术和跟骨内侧楔骨、骰骨截骨术等。跟骨内移截骨术可以通过转变跟骨内外侧的高度,有效改善跟骨外翻的情况,使得跟腱的受力得到纠正,并能缓解距胫关节和距下关节所受压力^[21]。术后足部的形态得到有效的改善,对于明显跟骨外翻以及足部易疲劳的患儿可以得到较好的效果; 外侧跟骨延长截骨术最早是由Evans在1975年阐述,并由Mosca改进,通过截骨并延长跟骨外侧柱,可以有效减少距舟关节的活动,维持距骨的稳定,并矫正后足外翻以及前足外展^[22]。除神经肌肉性疾病导致的扁平足(可影响足骨的质量及降低足骨的柔韧性)外,跟骨延长术可用于多种有症状扁平足的治疗,且对于大多数严重足部畸形患儿效果较好^[23]。该手术的缺点是可能出现术后足部疼痛,且术后恢复所需时间较长。也有研究指出跟骨截骨术后跟骰关节半脱位及植入髂骨脱出的风险较高,认为应该同时固定跟骰关节及植入的髂骨来避免该风险的出现^[24]。但跟骰关节半脱位是否会引起中期或长期的关节退行性改变仍存争议,在Marengo L等的随访中,接受该手术的患儿大部分足部影像学检查并未显示明显异常,提示跟骰关节半脱位在短期内或许并不会引起临床症状及功能障碍,但是否出现尚需时间观察。跟骨内侧楔骨、骰骨截骨术也受到了一些外科医生的欢迎,但这些术式的临床效果仍缺乏长期随访结果的研究支持^[24]。

总的来说,对于畸形严重且症状明显的患儿,截骨术的效果是值得肯定的,多项中短期研究表明,接受截骨术的患儿术后足踝部功能恢复较好,大多数患儿甚至可以参加体育运动^[25,26]。但是目前大多数研究缺乏长期的随访结果,特别是患儿长大到青少年时期的随访,需要研究者们继续完善。

关节制动术:关节制动术是一种非融合性手术,是通过限制关节的活动来达到稳定关节的目的^[27]。目前应用最多的是距下关节制动术,该手术通过在跗骨窦置入内固定物,增加距下关节的稳定性,限制后足内旋,恢复距跟关节和距舟关节的正常解剖位置。对于扁平足患儿,可单独使用该术式,也可联合软组织手术或截骨术。临床上用于因平足畸形引起的活动时或活动后疼痛、行走后足部疲劳、易抽筋等症状,该手术也被建议用于步态异常及运动减少的儿童。距下关节制动术因置入的跗骨窦螺钉种类不同可分为三种^[28]: ①改变力线型螺钉,垂直固定在跗骨窦正前方的后关节面,与距骨外侧突相接,用于改善距下关节的受力方向,并限制跟骨内旋; ②阻断冲击型螺钉,与前者类似,但由于该类螺钉置入的位置更靠前,使其对距骨外侧突的作用更明显,能有效防止距骨的滑动及内旋; ③自锁型螺钉,沿跗骨窦主轴线置入,支撑距骨颈并避免距骨外侧和跗骨窦之间的接触,从而限制了距骨内收跖屈。虽然种类不同,但3种螺钉的主要目的都是为了维持距下关节的稳定。该手术简单易行,手术方式较为固定,没有截骨后骨折处延迟愈合或不愈合的风险,术后恢复快。虽然该术式用于成人获得性扁平足的疗效尚存在争议,但在儿童病例中,单独行距下关节制动术的患儿术后5～10 d即可下地行走^[29,30]; 短期内就可获得一定程度的疼痛减轻及步态恢复,甚至能参加体育运动^[31]。而当联合其他术式如截骨术时,术后需要6周左右才能恢复^[32]。距下关节制动术通过重塑距下关节各关节面间的空间结构,限制了跟骨的外翻及距骨的内收和跖屈。中短期随访结果表明距下关节制动术的术后效果值得肯定^[6]。但长期的研究仍缺乏,需要将来进一步完善。

距下关节制动术的最常见并发症是跗骨窦处的持续性疼痛,主要是由于置入的螺钉引起^[33],有些患儿甚至需要再次手术取出内固定螺钉以缓解疼痛^[34]。近年来有研究指出使用可吸收稳定器(吸收需要2年时间)可以避免取出稳定器的二次手术,且手术方式并没改变,并能同时联合其他治疗扁平足的术式如:经皮跟腱延长术、副舟骨切除术等,但在吸收的过程中有可能会造成跗骨窦处的持续疼痛及炎症^[35-37]。

距下关节制动术用于儿童柔软型扁平足的治疗具有排异性低、矫正效果理想、副作用小等方面的优势,已被广泛接受,但目前仍缺乏统一的适应证,长期的随访研究也较匮乏,将来仍需更多的临床研究来完善^[38]。