当孕期影像(超声、MRI)提示胎儿食管上段盲袋状、无胃泡或小胃泡以及孕24周后羊水过多史时,便可高度怀疑食管闭锁^[12]。此类患儿生后需尝试放置胃管,当胃管无法进入胃部,腹部平片可见近端盲袋影以及无任何气体的腹部,即可诊断为Ⅰ型食管闭锁或极为少见的Ⅱ型食管闭锁。

术前评估还包括排查食管闭锁常合并的其余相关畸形,最常见的为VACTERL综合征(V:vertebral,脊柱; A:anorectal,肛直肠; C:cardiac,心血管; T:trachea,气管; E:esophageal,食管; R:renal,肾脏; L:limb,四肢相关畸形)。超声心动图可有效诊断先天性心脏病及血管疾病,包括主动脉弓位置(左或右),异常锁骨下血管形成,双主动脉弓等。

患儿生后早期处理包括食管近端减压(负压持续吸引),施行胃造瘘术以行肠内营养及尽早行远端盲端的评估^[1,12,13]。

LGEA均需通过食管造影进行近远端的评估,可确诊有无合并食管气管瘘(Trachea-esophageal fistula,TEF )、先天性食管狭窄以及食管重复畸形或囊肿^[14,15]。这些问题都可增加食管重建的难度。食管造影最重要的目的为评估两侧盲端的距离,可在透视下于近远端均注入水溶性造影剂(如泛影葡胺等)行盲端评估,近端通过胃管注射,远端通过胃造瘘。食管盲端的距离可用厘米或椎体来衡量。水溶性造影剂可相对减少因吸入所引起的并发症^[12]。

盲端的评估亦可通过扩张探条、胆道探条或软镜进行,然而盲端距离结果可因不同操作者使用的应力变化而不同^[16]。

食管闭锁的术前评估包括气道评估。据文献报道,只有21.5%～60%的小儿外科医生会使用术前气管支气管镜评估气管功能,包括动态呼吸功能及深度麻醉状态下的静态结构评估,近期有学者认为术前使用气管支气管镜评估气管十分重要,尤其在怀疑Ⅰ型食管闭锁的患儿中,确诊有无合并近端TEF不可忽视^[12]。喉镜检查结合视频气管支气管镜有助于声门上结构与声带功能的评估,以及有无喉裂、TEF及气管憩室、气管软化等畸形的诊断^[17]。

气管软化是食管闭锁患儿中常见的呼吸道问题,气管支气管镜是评估气管软化的金标准。随着对该疾病的重视和术前评估的完善,其诊断率越来越高,近期有文献报道有高达86.7%的食管闭锁患儿在术后随访中可合并不同程度的气管软化,尽管病例数较少(15例),仍具有临床指导意义^[18]。气管软化的早期准确诊断非常重要,一旦气管过度塌陷或阻塞会导致无效通气及分泌物无法排出,这可导致反复呼吸道感染、肺炎,甚至危及生命^[19]。一旦确诊为严重气管软化,则需要考虑外科手术治疗,如部分气管切除、主动脉固定术等的介入^[19,20]。

1. 单纯等待:对于未合并TEF的LGEA患儿来说,单纯等待行延期食管吻合是可行的^[12]。婴儿最佳食管生长期在2～3个月的年龄阶段^[23],Daniel等^[10]认为给予患儿充分的时间等候使得食管自然生长延长,有机会获得达到食管端端吻合的长度。Rothenberg等^[11]报道盲端距离大于6个椎体的LGEA患儿给予其2个月时间使其自然生长,从而施行食管吻合术。随着年龄的增长,由于椎体的延长会导致盲端间的距离增大,但两侧盲端本身也在增长,因此盲端距离也会相应缩短; 等待有效的另外一部分原因可能与患儿吞咽的尝试及胃食管反流可使近远端盲端生长有关^[12]。

2. 食管内应力:早在1980年便有报道利用胆道探条行食管盲端延长的方法^[24]。将胆道探条经口咽插入近端盲端,沿食管方向由近端向远端使用合适的力量进行延伸,远端食管盲端自胃造瘘口处伸入胆道探条,由远端向近端的方向同样施以一定的力量推动远端食管延伸,每日1～2次,该期间需适时评估盲端距离,当距离缩短可行食管吻合时行食管重建术。本院使用该方法治疗LGEA,目前已治愈患儿15例^[25]。我们的经验为两侧盲端相交一个椎体时,可行食管吻合,效果确切。另有较多文献对该方法的应用及效果随访进行了报道^[26-28]。但该方法尚需克服的一些缺点包括内牵引期间误伤周围组织脏器或用力过大导致盲端穿孔、假道形成等并发症,频繁评估盲端时接受X线放射量多以及过长的住院时间等。日本有学者对该方法进行动物实验,结果表明在应力延伸作用下,老鼠模型的食管所有细胞增殖活性都增强,也证明了该方法对于食管增长的有效性^[29]。

3. 食管肌层环切:当食管吻合术中发现近远端盲端仍无法靠近或吻合存在较大张力时,食管肌层环切(Livaditis术)可提供额外的0.5～1 cm的长度^[10]。该方法由Livaditis于1972年首次提出^[30]。但根据我们的经验,熟练应用Livaditis可提供最长3～4 cm的长度。随后相应一些报道提示其存在一些并发症,包括食管闭锁术后常见的食管动力障碍、食管狭窄等,且肌层环切并没有降低术后食管吻合口漏的发生率^[31]; 包括其特有的假性憩室的形成,被报道发生率约为20%^[10]。1987年Kimura报道了改良的Livaditis,行食管肌层螺旋形切开,可避免假性食管憩室的形成及吻合口漏^[32]。近年来国际上多数学者认为该方法术后食管动力障碍、食管扩张及食管假性憩室系不可忽视的并发症,因此对该方法大范围应用的报道并不多见。2013年,IPEG(International Pediatric Endosurgery Group)对目前国际上食管闭锁诊治方式进行了较大范围调查,结果显示对于LGEA患儿,其手术方式选择中,肌层环切这一方法应用较少,仅占10%^[33]。然而来自澳大利亚的一篇文献报道其48%的患儿施行上端盲端的肌层环切^[34]。同时,较早的文献报道多主张行Livaditis对食管功能并无明显影响^[35,36]。

4. Kimura技术:Kimura技术最早由Kimura^[37]于1994年提出,该技术需行近端食管颈部皮肤造口,随后数次手术将该造口下移至胸壁,直至长度可与远端盲端进行吻合。在Kimura自己后续应用该技术的12例病例的报道中,需行近端食管造口的次数为1～5次,术后所有病人均发生吻合口狭窄,需行多次扩张,其中11例因胃食管反流行胃底折叠^[38]。亦有行Kimura技术后利用胸腔镜治疗LGEA的报道^[39]。但该方法因技术难度较大,以及食管外露护理困难,应用并不广泛^[40,41]。

5. Foker技术:Foker技术系利用胸内长轴位牵引以达到食管延长的作用^[9]。该方法近远端食管盲端均需开胸缝合牵引线,随后将丝线穿出胸壁,进行阶段性的施力,以达到缩短盲端间距离的作用。期间牵引线可能脱落,则需再次开胸手术进行牵引线缝合,同时行Foker技术期间需持续机械通气。但国际上该方法应用较Kimura广泛,许多文献对其有效性进行了报道^[40,42-44],在Foker报道的63例LGEA患儿中,应用该方法3～31(M=14±7)d后均成功施行一期食管吻合^[45]。然而据统计,利用Foker技术完成食管重建需2～15次开胸手术^[10]。同时波士顿儿童医院报道利用Foker技术治疗LGEA患儿发生导管相关静脉血栓的几率高达34%,明显高于其余住院儿童的发生率(4.5%),考虑与长期应用呼吸机及患儿持续镇静相关^[46]。近期有文献报道利用胸腔镜完成Foker技术及后续食管吻合,具有手术创伤小,次数少,可减少粘连等优势,但技术未完全成熟,仍需进一步探讨及改进^[47]。国内利用Foker技术治疗LGEA的报道尚属空白。

6. 其它:目前有些文献提示食管肌层内注射肉毒素A(Botulinum toxin type A,BTX-A)对延长食管有效,但目前仅局限于动物实验,仍需一系列后续的机制研究及临床试验^[48-50]; 另有一些创新的食管延长方法在动物实验中应用及无需行食管吻合步骤的手术方法在少量病例上应用的报道^[51]。最近有一个利用磁铁装置治疗食管闭锁的新型器械(Wilson-Cook's Flourish Device)问世,可让患儿避免食管吻合术,对于食管闭锁的治疗具有重要意义^[52]。本院亦有利用肌瓣翻转治疗上段盲袋呈扩张囊状的LGEA患儿的经验报道。

1. 胃代食管:自上世纪80年代初Spitz报道胃代食管手术的成功应用之后,其成为目前应用最为广泛的食管替代手术^[53,54]。其优点为手术方法简单,血供丰富等。缺点包括胃食管反流,胃排空延迟以及胸腔胃的形成导致心肺功能受损等^[55-58]。2012年一篇Meta分析提示胃代食管手术后存活率为90.4%,术后吻合口狭窄的发生率17.7%,吻合口漏的发生率24.1%,同时近远期呼吸系统的并发症包括反复肺炎、肺不张等的发生率10.8%^[26]。Spitz L在2014年报道了236例行胃代食管的病例,死亡率为2.5%,吻合口漏的发生率12%,吻合口狭窄的发生率20%,超过90%的患儿获得了满意的疗效 ^[54]。

2. 胃管成形代食管:胃管成形代食管较胃代食管应用少,但其胸腔胃的发生率较胃代食管低,且其在术中可形成顺蠕动或逆蠕动的管道,同时血供丰富,Scharli术的应用也为该手术提供了更多便利^[59]。但形成的胃管中间存在一条较长的吻合线,增加了胃食管反流、吻合口漏及发生狭窄的风险^[12]。近期有关胃管成形代食管的研究提示其存在更多远期并发症包括反流及狭窄^[21]。

3. 结肠代食管:第一例结肠代食管由Sandblom在1948年报道^[60]。此后逐渐发展并持续成为广为接受的食管替代手术之一,其与胃代食管是目前应用最为广泛且接受度最高的两种食管替代方案^[10,54]。2012年的Meta分析中共470例接受了食管替代手术,其中结肠代食管共344例,占73%,结肠代食管术后存活率达96%,术后吻合口狭窄的发生率16.3%,吻合口漏的发生率17.3%; 近远期呼吸系统的并发症包括反复肺炎、肺不张等的发生率7.0%^[26]。当患儿合并十二指肠闭锁等畸形致胃代食管无法施行时,可采用结肠代食管^[61]。据文献回顾,右半结肠代食管的应用较其余结肠段的应用更为普遍^[62]。因其顺行肠蠕动,更符合食管本身生理结构及功能,有助于改善食物传输,部分抵御反流,且文献提示使用右半结肠代食管较非右半结肠替代者长期并发症的发生率更低,预后更佳^[10]。近年来Burgos L等^[63]发表了对65例结肠代食管患儿长达三十余年的随访,结果显示结肠代食管手术安全性高,并发症发生率较低,远期生活质量与正常同龄儿相仿。Lima M等^[55]也对单中心45年来结肠代食管患儿的生活质量进行分析,得到良好结果。目前结肠代食管也成为本院食管替代手术的首选,自2007年至今,本院共施行了结肠代食管手术6例,术后4例出现近端吻合口漏,3例吻合口狭窄,3例术后肺部感染,1例应激性溃疡大出血,经对症治疗后均治愈出院。6例患儿均未出现反酸、呕吐等胃食管反流症状。所有患儿目前均完全经口喂养,无特殊饮食条件控制,无口腔异味,生长发育与同龄儿相比无明显落后。结肠代食管手术的主要缺点包括吻合口多,血供不稳定,发生吻合口漏及吻合口狭窄的风险高,结肠曲折冗长致食物传输慢、胃肠结石、贫血等; 同时,结肠代食管因其系膜血管细小、肠系膜薄弱等原因,存在移植物坏死等风险^[57,64,65]。

4. 小肠代食管:小肠代食管是食管替代手术中对技术要求最高的替代方法。有作者通过随访认为其是实现远期良好食管功能的最佳替代物,小肠移植物因保留了其内在蠕动功能,因此可更好地抵抗胃食管反流,并且不存在如胃及结肠等移植物在胸腔内的扩张而影响心肺功能的情况^[12]。但其对手术医生的要求较高,要求其熟练掌握心胸、微血管甚至耳鼻喉领域的手术操作。因其良好的远期效果,小肠代食管已成为某些医院的食管替代首选方案^[12,66]。但Gallo G等^[67]对胃代食管及小肠代食管进行了两个中心的对比研究,提示吻合口并发症及梗阻的发生率在小肠代食管组中更高,分别为73% vs. 22% 及 46% vs. 0%。

5. 组织工程:组织工程有望为我们带来食管再生组织或生物工程替代组织。但其技术关键在于,虽然替代物本身骨架可无细胞化或无上皮肌肉组织,但必须血管化并支配移植物的长期运作^[68,69]。虽然挑战艰巨,但快速发展的再生医学仍给予我们无限希望。

1999年Rothenberg成功施行第一例胸腔镜下食管闭锁纠治术,此后15年,Rothenberg连续完成了15例胸腔镜下LGEA的治疗,均取得良好效果^[11]。 随后胸腔镜对于食管闭锁的应用日渐广泛,有关胸腔镜技术治疗食管闭锁的文献日益增多^{[11,47,70,71]}。胸腔镜下食管重建治疗LGEA具有视野开阔,利于食管盲端游离等优点,同时可避免开胸手术带来的骨骼肌肉畸形等并发症^[72,73] 。但对该技术的掌握需要一定学习曲线,对外科医生操作技巧要求高,需由腔镜手术经验丰富的小儿外科医生完成。2015年holcomb提出,在腔镜手术经验丰富的小儿外科医生的操作下,约75%的EA患儿可得到安全有效的治疗,但腔镜手术并不能成为每个患儿的首选,仍需一个大样本、前瞻性的随机对照试验进一步论证^[70]。