急性肠套叠是婴幼儿最常见的一种急腹症,能够引发小儿呕吐、血便、电解质紊乱等症状,严重者会导致肠坏死,出现中毒性休克,影响患儿健康。小儿肠套叠的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗两种,其中非手术治疗是应用最为广泛且优先选用的方法^[1]。非手术治疗主要是指在超声或透视引导下进行的灌肠复位。目前针对小儿急性肠套叠灌肠复位主要集中于空气灌肠复位和水压灌肠复位(钡剂、盐水)^[1,2]。针对空气灌肠和水压灌肠复位的治疗效果,一些学者进行了相应研究,然而二者的安全性和有效性究竟孰优孰劣,尚存在争议。为了寻找出治疗小儿急性肠套叠更理想的方法,我们分析了2004年以来国际上关于空气灌肠复位和水压灌肠复位治疗小儿肠套叠的相关研究文献,阐述两种灌肠复位方法的治疗效果及二者的优缺点,旨在为肠套叠的诊疗提供更优方案。

空气灌肠复位是治疗小儿肠套叠应用最多的方法, 表1列举了2004年以来国际上关于空气灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究,从这些研究中可以发现,利用空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的成功率为49.3%～95.8%,而穿孔率为0.4%～2.1%,在这23项研究中,仅7项研究提到了复发率,保持在2.8%～14%之间。代表性的研究如英国学者Tareen对 1998年至2010年的256例小儿肠套叠病例进行总结,分析了空气灌肠复位的治疗效果,结果显示这256例小儿肠套叠复位成功率为91.5%,穿孔率为1.1%,复发率为14%^[3]。在其另一项研究中将样本量扩大到644例,结果显示在X线监视下和未在X线监视下的空气灌肠复位之间的成功率无统计学差异,因此Tareen不推荐在小儿肠套叠的诊断和治疗过程中应用X线监视^[4]。Abraham MK开发了一项用于空气灌肠复位的技术,该技术可以实现在任何医院利用现有装置即可完成空气灌肠复位,成功率达83%,在复位过程中需要外科医生来完成^[5]。Cullmann JL^[6]采用低辐射剂量透视引导下进行空气灌肠复位,成功率高达95.8%,与之前的高辐射剂量透视引导下气灌肠复位相比,具有明显的优势。与其他研究不同的是,韩国学者Lee在一项研究中指出,其在空气灌肠复位过程中由放射科医生参与,最后得到了95%的复位成功率^[7]。Ilivitzk A在空气灌肠复位过程中,采用对患者进行深度镇静的方式,结果显示采用深度镇静的方式进行灌肠复位成功率高,透视时间短,副作用小,因此Ilivitzk A推荐在灌肠复位过程中进行镇静处理^[8]。此外,南非学者Abantanga FA在灌肠复位过程中也对患者进行了镇静处理,由于其样本量较少,并没有表现出较好成功率^[9]。中国学者Cheung ST总结分析了1998年至2004年间威尔斯亲王医院收治的160例小儿肠套叠病例,这些患儿均行X线引导下空气灌肠复位, 成功率83.8%^[10]。中国学者包会^[11]通过对152例肠套叠患儿空气灌肠复位的过程及预后进行研究,得出空气灌肠复位是较好的治疗方法,可以有效提高肠套叠的复位成功率。

近年来,利用水压灌肠进行小儿肠套叠复位也逐渐成为临床普遍采用的方法,水压灌肠的介质主要包括盐水(saline)、钡剂(barium)和水溶性对比剂(water-soluble contrast),表2总结的是2004年以来国际上关于水压灌肠方法治疗小儿肠套叠的相关研究^[3-26]。中国学者总结了1985年至2002年间中国医科大学附属盛京医院收治的5 218例小儿肠套叠病例,这些患者都采用超声引导下温盐水灌肠复位,结果显示采用超声引导下盐水灌肠复位成功率高,复发率低^[27]。在Krishnakumar、Tander B和Nayak D完成的三项研究中,放射科医生参与到了灌肠复位过程中,同样得到了较高的复位成功率^[28～30]。而Sonmez K等研究显示利用水压灌肠得

表1 空气灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究
Table 1 Related studies of treating pediatric intussusception with air enema

到的复位成功率仅为48%,这项研究中的患者年龄在1个月至15岁之间,其中70%的患者年龄小于1岁,Sonmez K认为年龄低于2岁的患者进行水压灌肠复位更容易获得成功^[31]。日本学者Okazak T对比了1980年至1998年和1998年至2005年两个时间段水压灌肠复位效果的差异,结果显示1998年至2005年期间水压灌肠复位效果明显优于1980年至1998年,产生这种差异的原因是1998年之后产生了一种灌肠复位的标准协议,按照这个标准协议进行灌肠复位能够得到良好的复位效果^[32]。南非学者Mensah Y对2008年3月至12月期间克里布教学医院收治的18例小儿肠套叠病例进行研究,结果显示,这些患儿利用超声引导下水压灌肠复位成功率为75%,穿孔率为11.1%,复发率为11.1%^[33]。澳大利亚学者Chew R利用Meta分析方法对相关研究文献进行总结,认为超声引导下水压灌肠复位与X线引导下空气灌肠复位的有效性和安全性较为相似,同时超声引导下水压灌肠复位具有免辐射暴露的优点^[34]。此外,中国学者陈悦昕对200例接受B超下水压灌肠复位的肠套叠患儿进行总结,复位成功率95.5%,穿孔率1%,认为B超下水压灌肠复位是治疗小儿肠套叠较简便、易行的方法,且可进行多次灌肠复位,成功率高^[35]。较高的复位成功率也体现在中国学者霍文正的研究上,其对388例接受B超下水压灌肠复位的肠套叠患儿进行分析,复位成功率达94.3%,无一例出现穿孔或复发^[36]。中国学者张思东^[37]分析144例肠套叠患儿B超下水压灌肠复位前后临床资料发现该方法的治疗成功率达96.5%。

从上述研究中可以发现利用水压灌肠进行小儿肠套叠的复位成功率普遍较高,在这13项研究中,成功率超过80%的研究有10项,其中最高达到96.5%。一些学者分析超声下盐水灌肠复位成功率较高的原因,主要有以下几个方面: ①超声扫描具有高敏感性和高特异性的特点。有研究显示,利用超声扫描诊断肠套叠的敏感度平均为98%～100%,而特异性则高达97.8%^[38-40]。因此利用超声引导可以更清楚地观察病变部位,准确进行肠套叠的复位; ②超声扫描具有及时性特点。超声引导下进行肠套叠复位可以随时观察复位情况,以随时调整复位方式,改善治疗效果^[27,41]; ③超声引导下水压灌肠复位不会形成空气灌肠过程中出现的多重气体填充环,因此可以很容易辨别肠套叠是否复位成功。鉴于超声下温盐水灌肠复位治疗小儿肠套叠无放射线辐射,成功率高,操作简单,安全可靠,且进行复位时只需小儿外科医师,而无需放射科医生协助等优点,因此推荐应用超声下温盐水灌肠复位治疗小儿肠套叠^[27]。

表2 水压灌肠治疗小儿肠套叠的相关研究
Table 2 Related studies of treating pediatric intussusception with hydrostatic enema

为了寻找出更优的灌肠复位方法,一些学者对空气灌肠与水压灌肠治疗效果进行了对比研究。Sanchez TR等^[46]通过对美国加州大学戴维斯分校儿童医院诊断并治疗的14例由超声引导下盐水灌肠复位的肠套叠病例和17例由X线引导下空气灌肠复位的肠套叠病例进行对比分析,发现超声引导下盐水灌肠复位的成功率高于由X线引导下空气灌肠复位方法。Sadigh G等^[47]应用Meta分析方法,对当前有关X线引导下空气灌肠复位和超声引导下水压灌肠复位的相关临床实验进行评价,该研究结论表明,X线引导下空气灌肠复位比超声引导下水压灌肠更加优越,复位率成功更高,而在穿孔率方面未见差异。Kaiser AD等^[48]对比了放射线监视下空气灌肠与水压灌肠之间的差异,灌肠过程中由放射科医生参与,结果显示放射线监视下的空气灌肠复位成功率高于水压灌肠的复位成功率。Khorana J等^[49]进行的一项研究显示利用空气灌肠的复位成功率高于水压灌肠,但在111例空气灌肠复位的病例中,有1例发生了穿孔。伊朗学者Alehossein M等^[50]统计了1997年至2007年的小儿肠套叠病例,从成功复位率、穿孔率和复发率3个方面对空气灌肠和水压灌肠的治疗效果进行了比较,结果发现水压灌肠的治疗效果明显优于空气灌肠。此外,中国学者姚碧辉^[51]对两种灌肠复位方法的临床资料及疗效进行对比分析,发现超声引导下的水压灌肠复位在复位成功率、操作简便程度、复位时间、大便隐血恢复正常时间和平均住院时间方面更具优势。中国学者张鹏举^[52]将128例肠套叠患儿进行随机分组,分别给予X线引导下的空气灌肠复位治疗和超声引导下的盐水灌肠复位治疗,得出两组复位成功率的差异有统计学意义,而两组患儿不良反应的发生率差异无统计学意义。