日间手术,一般是指病人在一日(24小时)内入、出院完成的手术或操作。自2001年引入我国以来,逐渐受到医院的青睐,尤其是近几年,发展更为迅猛。作为一种先进的管理模式,日间手术能有效缩短病人的平均住院日,降低医源性感染的发生率,节约医疗成本,改善患者就医体验等,是解决人民群众看病难、看病贵问题的有效手段之一。国务院办公厅2015年5月发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》里明确提出,国家要在规范日间手术基础上逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围,日间手术已经从国家层面纳入了医改的重点内容。最近,国家卫计委、财政部等七部委印发《关于做好国家卫生计生委和国家中医药局属管医院参加属地公立医院综合改革有关工作的通知》,明确提出要加强日间手术质量的精细化管理,探索将部分住院服务转变为日间医疗服务,缓解患者“住院难”和“手术难”问题。儿童专科医院如何开展日间手术,并确保其健康可持续发展,需要以完善的质量与安全保障系统作为前提,加强精细化管理,坚持规范化运作。本院近年来围绕住院患者从诊断到手术、从入院到出院的各个环节,进行流程再造,在“短、平、快”的服务过程中,强调流程管理与环节质量控制,建立起服务、质量与安全三管齐下的日间手术模式,取得了较好的成效。

从服务与流程来看,传统手术模式中,术前准备和术后康复均住院完成,患者安全性更容易被认可,弊端是住院时间长,医疗费用高。日间手术各项安排快速便捷,流程简单规范,各个诊疗环节无缝连接,大幅节省人力、财力和时间成本。从人性化角度而言,日间手术患者术前在家等待、术后在家休养康复,可减轻其对住院的担忧和因对医院环境不适应而导致的心理压力,乃至不良情绪,患者能得到更为便利的生活照顾。从卫生经济学角度来看,日间手术减少了患者占用病床日数,加速了床位周转,使有限的医疗资源得到更合理的利用,也减轻了家庭经济负担,一定程度缓解了当前医疗环境下老百姓看病难、看病贵的问题。从医疗服务同质化的角度来看,标准化的日间手术流程,不仅确保了医疗质量与安全,而且通过系统化的日间手术服务、质量与安全保障体系,为患者提供了与择期手术患者同质化的医疗服务。

但与此同时,作为一项医疗服务,日间手术尤其是儿外科日间手术存在一定的风险。盲目实施日间手术,术后发生变异与病情变化的风险依然存在。人民群众健康知识的欠缺、医学科普与专科技术的不均衡发展、医患双方信息不对称等,以及儿童病情变化快、手术风险大的特点,使日间手术的开展在广受欢迎的同时,也面临着对手术质量与安全的担忧,不少家长对手术后快速出院既欣喜又心存疑虑,存在一定的医患纠纷的隐患。

本院在开展过程中特别强调“多重确认”与“多重宣教”。①诊断与手术方式的确认:由门诊中级职称以上医师根据患儿病史、体查及辅助检查结果做出诊断,并确认符合日间手术指征。②预约确认及入院前宣教:对符合手术指征的患者由门诊医生完善术前准备,提请术前麻醉评估后预约手术,并由其父母签署手术同意书,进行入院前宣教。③入院前再次确认:由于儿童患者有病情“突变、多变、易变”的特点,在等待住院期间可能出现各种特殊情况,因此,入院前手术医生需再次确认患儿是否符合手术指征,如有特殊情况则终止日间手术流程。④术前确认及手术前后宣教:术前确认患儿信息、手术部位,完善病历信息及术前谈话,按年龄由小至大安排手术顺序。手术前后重点宣教内容主要包括术后饮食、伤口及注意事项。⑤出院前确认及出院宣教:由于患儿出院即脱离专业的医学观察。因此,出院前必须严格确认患儿是否符合出院指征并给予全面的健康指导,交待出院后“随访、复诊及应急预案”。

确保日间手术质量和安全的基本要素包括人员、物资和设施设备,要素构成系统,但系统并不是各要素的简单相加,优化的要素才可以造就完美的系统。我院采取的“分散与集中管理并行制模式”,发挥专科优势,确保了在出现意外情况不能实施手术或不能按计划出院时可直接延长住院时间,而无需转换病房。高年资中级职称以上的外科医师及麻醉医师合作完成手术,对于术中术后可能出现的严重并发症或遇需临时改变术式的情况,能做到预见、及时、有效处理。麻醉手术科在“固定时间”安排“固定手术间”实施日间手术,以及“专人专事”的原则,可杜绝快速医疗过程中的安全隐患; 而有效利用电子信息系统,创建适合日间手术的24 h出入院记录等病历模板、医嘱套餐、诊疗护理记录模板等,提高了工作效率。“随访、复诊及应急预案”等各项制度,以及“多重确认”、“多重宣教”等举措为确保安全和质量提供了保障。

政策支持与综合协调共行。①打通医保报销政策环节。加强与社保部门的沟通,达成共识,将日间手术的管理模式、支付体系、费用对比数据上交,分析利弊,取得政策支持。②院区间的综合协作。日间手术小组由多专业人员组成,手术流程及手术病种临床路径通过多专业人员共同讨论制定,做到“多专业协作、多环节确认、多维度沟通”,将日间手术风险和意外降到最低。③合理的激励机制。建立适合医院绩效整体水平、幅度在合理区间的日间手术激励机制,以鼓励医护人员积极开展日间手术。④多途径的宣教方式。医院加大对日间手术的宣传力度,通过门诊大厅、病历本、电子屏等多途径推广日间手术宣传资料,加强对日间手术的科普宣教,提高患者的依从性。

总之,“以患者为中心、以医疗质量和医疗安全为两个基本点”是医院精准服务及精细管理的关键点。日间手术模式改变了传统的择期手术流程,在24 h之内完成原来需要住院3～5 d的择期手术,其质量和安全不仅需要高效、严谨、规范的流程管理,还需要科学合理的服务、安全与质量保障系统。日间手术作为一种新型的医疗服务模式在国内逐渐得到推广,近两年来国家出台了很多推动日间手术发展的政策,这表明国家对日间手术“惠医利民”的认可。相信不久的将来,“可及、公平和有效日间手术促进健康全覆盖”的美好愿景将得以实现。