患儿,男,9岁, 因咳嗽、咳痰1个多月,在外院诊断为上呼吸道感染,经胸部CT检查发现纵膈有一占位性病变,予抗感染治疗后呼吸道症状明显缓解。门诊以“纵膈占位性病变”收住院。入院时查体:T:36.5℃,R:19次/分,P:80次/分; 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音或胸膜摩擦音。入院诊断:纵膈占位性病变。入院后肺、纵膈平扫+增强MRI检查提示右侧后下纵膈脊柱旁可见一弧形软组织信号影,横轴位较大截面约1.3 cm × 4.0 cm,矢状位较大截面约2.8 cm × 4.6 cm(图1)。术前诊断:右侧后下纵膈占位性病变。经过必要的术前准备,患儿在全麻下用达芬奇(da Vinci)手术机器人行纵膈肿瘤切除手术。手术方法:患儿取左侧卧位,于右侧锁骨中线第五肋间置入1个5 mm Trocar,建立压力为8 mmHg的人工气胸,并放置1个5 mm腔镜; 在腔镜监视下于腋中线第五肋间置入1个12 mm Trocar放置内窥摄像机,于腋前线第三及第七肋间(距腋中线Trocar约6 cm)分别置入1个8 mm Trocar放置操作器械,于前述第五肋间5 mm Trocar处改放辅助器械(图2)。探查胸腔发现后纵膈脊柱右前方有一淡黄色扁圆形肿物,约5.0 cm × 3.0 cm × 3.0 cm大小,边界较清楚。在达芬奇机器人系统辅助下沿瘤体边缘切开纵膈胸膜(图3),剥离椎旁血管,游离肿瘤直至完整切除瘤体。手术时间45 min,术中出血量约1 mL。手术过程中患儿生命体征稳定,术后顺利苏醒。病理诊断:神经节细胞瘤。术后7 d顺利恢复出院。术后1年复诊,患儿未诉不适,行胸部MRI检查,未见复发征象(图4)。

图1 术前MRI图像 图2患儿的体位及Trocar位置 图3术中照片 图4术后MRI图像
Fig.1 Preoperative MRI image Fig.2 The position of the child and the trocar Fig.3 Intraoperative photograph Fig.4 Postoperative MRI image

讨论 达芬奇手术机器人又称内窥镜手术器械控制系统,其辅助手术已用于治疗成人纵膈肿瘤^[1],但在小儿纵膈肿瘤治疗中的应用还鲜有报告。我们对1例9岁患儿成功实施达芬奇手术机器人辅助纵膈肿瘤切除手术,认为其治疗小儿纵膈肿瘤有以下优点:1.由于达芬奇手术机器人的内窥镜为高分辨率3D镜头,对手术视野可放大10～12倍,能为术者提供患儿体腔内三维立体高清影像; 同时其器械特有的“转腕功能”使其具有比人手更好的灵巧性和更大的活动范围; 另外机械臂上的稳定器能有效地过滤人手的抖动,使手术操作更为灵活而精准,能将手术的创伤和出血量控制到最小^[2]。由于小儿身体空间明显较成人狭小,达芬奇手术机器人的上述优势在小儿手术中更为明显。术中成像系统清晰地显示出肿瘤周围肋间血管和交感神经链这样细微的组织结构,也有效避免了副损伤。2.术者采用坐姿进行手术操作,不易疲劳,有利于完成耗时较长的复杂手术。由于未与患儿直接接触,也减少了主刀医生感染乙肝、艾滋病等传染病的风险。3.达芬奇手术机器人的操作方式与开放式手术相同,学习曲线很短,主刀医生掌握很快。本例中术者为初次施行达芬奇机器人纵膈肿瘤切除手术,用时仅45 min,已与开放式手术耗时相当。随着操作熟练程度的逐步提高,手术时间必然会逐渐缩短。

其不足之处在于:①Si型达芬奇手术机器人系统要求胸壁上两相邻Trocar间的距离不能小于5～8 cm,否则内窥摄像机与操作器械间会相互干扰而使手术无法进行。而低龄患儿的胸腔很狭小,无法满足这一要求,所以如果没有适用于小儿手术的专用器械装备,治疗年龄较小的纵膈肿瘤患儿将非常困难。单孔手术机器人系统的临床应用有望解决这一难题^[3]。②据统计,达芬奇手术机器人的手术费用较传统腹腔镜手术增加约13%^[4],较昂贵的手术费用制约了其在临床上的广泛应用。目前已有更多的手术设备厂商加入到手术机器人设备的研发之中,有望改变这一现状。

综上所述,只要能准确地掌握手术适应证,达芬奇手术机器人系统治疗小儿纵膈肿瘤具有明显的优势。随着单孔手术机器人系统的研发普及、充分的市场竞争导致手术机器人设备使用成本的下降及临床医生手术技能的提高,手术机器人系统在小儿肿瘤的治疗乃至小儿外科领域的应用必将越来越广泛。