颅骨发生骨折时,如颅骨外板的塌陷程度超过颅骨内板的平面,称为颅骨凹陷骨折。新生儿颅骨凹陷骨折是其中较为特殊的一类,其致病原因多样,治疗方法也不同。作者总结本院自2005年1月至2014年12月收治的40例新生儿颅骨凹陷骨折病例资料,对其病例特点、治疗方法与疗效进行回顾性分析,以探讨新生儿颅骨凹陷骨折的治疗策略。

36例手术治疗的患儿术后复查均见颅骨复位良好,无继发性颅内出血(图2),术后7 d伤口拆线后出院。36例均获随访,第1次门诊复查均在患儿出院后1个月,患儿复位颅骨形态正常,骨质坚固,外观无异常。第2次复查于患儿出院后3个月,对患儿进行头部CT检查,从CT表现上看,无任何凹陷骨折痕迹,复位处骨质密度与正常颅骨处完全相同。36例患儿最短复诊到1岁,最长复诊到3岁,患儿均无癫痫发生。

4例拒绝手术的患儿每月定期至门诊复查,4例在4～7个月时颅骨恢复到正常形态,其中1例在颅骨复位之前出现癫痫,表现为嘴角间断歪斜抽动,出现症状后,患儿就诊于当地医院神经内科,予对症处理,并未做进一步检查,且未长期口服抗癫痫药物治疗。尚不能判定患儿癫痫症状的出现与颅骨凹陷骨折相关,该患儿颅骨形态恢复正常后,我们对其定期随访至6岁,未见癫痫再次发作。

图1 术前CT检查图; 图2 术后CT检查图
Fig.1 Preoperative CT; Fig.2 Postoperative CT
Fig.1 Preoperative CT; Fig.2 Postoperative CT

由于部分新生儿颅骨凹陷骨折只出现颅骨凹陷而无骨折发生属于特殊类型的凹陷骨折,也被称为“乒乓球凹陷样骨折”^[2]。以往观点认为其发生原因是由于外力造成,包括骨性产道挤压或产钳助产损伤^[3]。随着国外学者对该病研究的深入,有些剖宫产出生的新生儿也存在凹陷骨折,宫内因素也是新生儿凹陷骨折的原因,患儿母亲在怀孕期间存在子宫肌瘤,也会导致患儿颅骨在子宫内遭受长期的压力,而出现凹陷骨折,起作用的过程也相当于机械性因素^[4]。与其作用机制相似,双胎妊娠的患儿可能出现凹陷骨折^[5]。在本组40例患儿中,有16例患儿经剖宫产出生,但追问患儿母亲病史及出生过程,均未发现异常,可能与患儿母亲骨盆形态异常或者患儿在宫内肢体压迫颅骨有关。因此,我们认为,新生儿先天颅骨骨化不完全,加上外力或宫内因素的作用是发生新生儿颅骨凹陷骨折的主要原因。

对于新生儿颅骨凹陷骨折的治疗,部分国外学者主张采用保守治疗或者使用真空吸引器治疗^[6-7]。保守治疗是对凹陷骨折不进行处理,随患儿成长,定期至医院进行复查,或行头部CT进一步检查,其结果是大部分患儿在6个月之内,其凹陷骨折能够自行复位。而对于凹陷面积较大较深的患儿,则采用产科真空吸引器进行吸引复位治疗。以上两种观点均不建议采取传统手术方法对凹陷骨折进行复位。

通过本院自2005年1月至2014年12月诊治的门诊及住院病例的资料,我们认为实施小切口新生儿凹陷骨折复位术更具有优势: ①由于新生儿先天性颅骨骨化不完全的特点以及凹陷骨折大多是由于较大受力面积压迫所致,故新生儿凹陷骨折往往范围较大较深,本组40例深度均大于0.5 cm,直径均大于2.5 cm,符合传统意义上小儿凹陷骨折复位术的手术指征。②根据国内外文献报道,对于凹陷骨折保守治疗的新生儿,部分病例需要6个月甚至更长的时间,凹陷部分才能复位。根据本组4例拒绝手术患儿的门诊复查情况,基本符合文献统计的时间。余雷^[8]等统计了10例保守治疗的新生儿凹陷骨折病例,其颅骨恢复时间在1～7个月不等。Flannigan C等^[9]对1例新生儿颅骨凹陷骨折患儿进行保守治疗,无任何医疗干预,3个月后其凹陷骨折完全复位。Agrawal SK^[10]等研究表明,一般面积大、且凹陷较深的新生儿颅骨凹陷骨折需要手术治疗,但有1例保守治疗患儿在6个月以后颅骨凹陷自行恢复。我们认为,在保守治疗的这段时间内脑组织会遭受到凹陷颅骨的压迫,可能产生神经功能障碍,而新生儿期至婴儿期又是脑组织发育的关键时期,保守治疗可能会对患儿产生深远的影响。在保守治疗过程中,因为时间较长,患儿家属经常产生焦虑,担心患儿恢复问题以及是否影响脑功能等,也增加了家属的心理负担。反观手术治疗,其住院时间短,见效快,创伤小,一般情况下,8 d左右就能痊愈出院,既减轻了患儿家属的心理负担,又迅速还原了患儿的颅骨结构,让其脑组织得以在正常的空间下发育。③虽然部分国内外学者主张保守治疗,但目前关于新生儿颅骨凹陷骨折保守治疗的标准一直没有定论,尚不能确定所有颅骨凹陷骨折都能自行恢复。④颅骨凹陷骨折的并发症中包括癫痫,虽然也有研究表明凹陷骨折复位术不能预防癫痫的发作,但是如果新生儿在保守治疗观察期内出现癫痫,势必会让患儿家长属产生困扰,甚至对治疗产生怀疑。本组4例拒绝手术治疗的患儿中就有1例出现癫痫表现。我们曾经在门诊诊治过1例以抽搐为主诉的3月龄患儿,其在出生后存在右顶部凹陷骨折,就诊于当地医院但未予治疗,在本院门诊就诊时凹陷骨折仍未完全复位,对患儿进行脑电图检查,发现患儿右顶叶可见中高电位的尖-慢、棘-慢综合波发放,由于凹陷骨折部位与脑电图异常部位相对应,我们考虑患儿发生癫痫的原因是因凹陷骨折长期压迫导致脑组织受损所引起。⑤使用产科真空吸引器对新生儿凹陷骨折进行吸引复位的治疗方法,在国内外都有使用^[9]。但是在该操作过程中对新生儿头部存在牵拉作用,可能存在硬膜静脉破裂出血的风险,加上该操作并非直视下操作,如出现颅内出血不能第一时间被发现,则易致患儿出现生命危险。此外,虽然国内外学者对使用真空吸引器的压力及作用时间都做出了说明,但新生儿个体差异较大,增大了操作过程中不可预知的风险。⑥主张非手术治疗的学者多顾虑手术操作复杂,或对患儿的创伤较大,因此我们对传统凹陷骨折的手术方式进行改良,减小了手术切口,并且不使用电钻钻孔,而使用咬骨钳咬除一小块骨板,这样既减少了对新生儿颅板的破坏面积,同时又避免了使用电钻对新生儿硬膜可能存在的破坏损伤。这种术式易于掌握,损伤小,值得临床推广。

虽然新生儿颅骨凹陷骨折分为有骨折颅骨凹陷和无骨折的颅骨凹陷。如果凹陷面积大而深,则保守治疗期间对新生儿脑组织的压迫明显。手术治疗的住院时间与保守治疗无明显差异,且能迅速将颅骨结构复原,让脑组织在正常的空间结构下发育,安全,创伤小,随诊期间无相关并发症发生,解除了家属的焦虑、担心。综上所述,我们认为对于存在手术指征的新生儿颅骨凹陷骨折患儿,建议采取凹陷骨折复位术治疗。