隐匿性阴茎又称埋藏式阴茎,是指阴茎隐匿于皮下,阴茎外观短小,是一种较少见的阴茎先天发育畸形,我国的相关报道显示其发病率不到1%^[1]。近十余年来该病越来越受到重视,主张手术治疗。关于重度隐匿性阴茎的手术方法有多种,我院自2012年1月至2015年3月收治重度隐匿性阴茎患者12例,均采用改良Devine术+包皮远端皮瓣转移的方法进行治疗,疗效满意。

12例均手术成功,手术时间约50 min左右,术后观察5～7 d,阴茎长度术后即获得满意效果,延长明显,外观满意。12例均伤口愈合良好,无切口感染。1例出现切口瘢痕性愈合,3例拆除敷料后肿胀明显,予再次加压包扎,7 d后肿胀消退。术后随访1～12个月,所有患儿阴茎体外露,无水肿,阴茎头裸露,外观满意,排尿正常,无勃起疼痛、勃起障碍。

近年来,隐匿性阴茎的致病原因及治疗越来越受到重视^[3]。手术矫正是治疗隐匿性阴茎的唯一有效方法,有Devine、Shiraki和Johnstons矫正术及其改良术等^[4]。Shiraki术未能切除发育不良的阴茎皮肤浅筋膜层纤维条索组织,因而阴茎不能伸直^[5]。Johnstons术在阴茎根部环行切开皮肤,固定阴茎根部,但导致阴茎浅静脉和淋巴回流受阻,阴茎水肿消退缓慢,且未能彻底切除牵扯的阴茎皮肤浅筋膜层纤维组织,使阴茎不能得到充分伸展^[6]。Devine术切开包皮狭窄环,切除发育不良的肉膜及纤维条索组织,解决了隐匿阴茎的致病原因。我们在临床中发现Devine术对轻、中度隐匿性阴茎患者效果较好,但对重度患者,Devine术不能完全解决问题。因此,较多的改良术式联合游离皮片移植,联合阴囊转移皮片来治疗,也有采取经冠状沟下方环形切口的报道^[7-9]。

重度隐匿性阴茎在矫形过程中伸展阴茎后均存在不同程度的包皮缺损情况,主要是阴茎腹侧皮肤缺损。我们采用改良Devine术+包皮远端皮瓣转移进行手术。改良Devine术解除了阴茎隐匿的原因,切开内外板交界处包皮狭窄环,解除了包茎; 分离、切断发育异常的纤维条索组织,将包皮脱套至阴茎根部后,重建阴茎阴囊交角,这样做的目的是使阴茎显露更为明显,并有充足的皮肤覆盖显露的阴茎。即使这样,对于重度隐匿性阴茎患者,仍存在阴茎腹侧皮肤的缺损。如果行原位缝合,阴茎皮肤张力大,容易发生缺血坏死; 行游离皮片移植或阴囊转移皮瓣手术,操作时间长,外形不佳。我们在实践中发现,阴茎远端包皮在轻、中度隐匿性阴茎患者手术中需要修整、切除,这样即减轻水肿,又使外形较佳。而对于重度隐匿性阴茎患者,可以把阴茎远端包皮修整,转移至阴茎腹侧修复皮肤缺损,不用刻意寻找皮源,而且外形较佳。

耻骨上脂肪垫是否清除,目前意见尚不统一。瞿长宝等^[10]报道,切除了脂肪垫,如果不是人为减肥,脂肪组织会重新塑形分布。而Devine术强调耻骨上脂肪垫的切除,认为这样可明显改善重建后阴茎的外观效果。有研究表明,单纯的耻骨上脂肪垫切除近期效果明显,但远期效果不理想,脂肪组织会重新塑形堆积^[11]。我们对12例重度隐匿性阴茎患者均未行耻骨上脂肪垫清除,减轻了创伤,缩短了手术时间,我们认为脂肪垫的去除对于阴茎矫正手术没有必然影响。在我们随访1年的患者中,特别是肥胖患者,没有去除脂肪垫,阴茎外形仍较为满意。

BRISSON等^[12]报道最小手术年龄为1个月,认为在出生3月龄时实施手术是安全的。有学者认为最适宜手术时间为3～6岁^[13]。此时患儿生长发育较平缓,阴茎发育也较慢,且体内激素水平保持在较低水平,从而减少因勃起次数增多而造成的皮缘水肿、出血,甚至坏死等并发症。病理学观察显示隐匿阴茎的阴茎海绵体平滑肌纤维数量减少,纤维成分增加及正常的组织排列走行发生改变,且随包埋时间的延长有加重的趋势^[14]。因此,隐匿阴茎应尽早处理,以免影响成年后的排尿和性功能^[15]。本组手术年龄3～10岁,3岁之前患儿阴茎未完全发育,不利于操作,而青春期患者一方面心理负担重,影响成年后的排尿和性功能,另一方面年龄越大,手术矫正时皮肤缺损越多。

我们认为,对于重度隐匿性阴茎患者,充分游离松解阴茎白膜外发育不良的纤维索带,阴茎脱套至根部以及阴茎阴囊交角的重新塑形是必不可少的。手术中只要阴茎体充分显露,术后弹力绷带加压包扎即可。