一般资料: 2009年1月至2013年1月,本院收治76例幼儿股骨干骨折,其中男性43例,女性33例,年龄 1～ 3岁,平均 4岁。均为单侧股骨干骨折,13例合并其他部位骨折(4例骨盆骨折,3例胫骨骨折,4例尺骨骨折,2例桡骨骨折)。致伤原因:跌落伤43例,车祸23例,砸伤7例,其他3例。骨折部位:股骨上段12例,股骨中段41例,股骨下段20例。骨折类型:斜行骨折11例,横行骨折19例,螺旋骨折29例,粉碎性骨折7例。76例中,71例闭合骨折,5例开放骨折。手术时间:伤后0～4 d,平均 7 d。随访时间3～36个月(平均15个月),观察骨折愈合与并发症情况。

病例纳入与排除标准: 6岁以下,且股骨干短缩超过2 cm,成角大于10°者纳入本研究。 排除标准: ①年龄超过6岁; ②年龄6岁以下,股骨骨折短缩小于2 cm,且旋转及成角较小者; ③骨折,且合并下肢神经血管损伤症状,可能会对预后判断造成影响者,未纳入本研究。

骨牵引组: 取股骨内收肌结节上方 5 cm处为进针点,以 0 mm克氏针由内向外钻入克氏针,钻出对侧骨皮质后,安装牵引弓,牵引重量为体重的1/7～1/10,术后第1日起,每日拍摄X线片,配合牵引重量、患者体位及小夹板等多种方法,调整骨折端位置,待骨折达到功能复位要求后,改为每周拍摄X线片1次,了解骨痂情况。克氏针针道每周更换敷料2次,待骨牵引2～3周,X线片显示骨痂开始生长后,拔除克氏针,行髋人字石膏外固定,伤后5～6周,X线片显示骨痂生长满意后,去除石膏外固定,开始下肢功能锻炼。

外固定器组: 本组5例均选择外固定器治疗。对于开放性骨折患儿,在去除坏死失活组织,彻底清创满意后,于直视下行解剖对位,持骨器固定骨折断端,以单侧多功能外固定器固定; 闭合性骨折首先在X线透视下确定两端进针位置,在骨折端上下,尽量靠近骨折端骨质,各钻入1枚Schans针,螺纹针的进针方向应与骨干纵轴线垂直,以电钻钻入股骨外侧骨皮质后,以徒手继续钻穿对侧骨皮质2～3个螺纹,以免损伤周围血管神经。第1枚针定位后再在相应位置钻孔穿入第2枚针,螺纹针的方向应该尽量与股骨骨干纵轴线垂直,骨折断端远近段的4枚针尽量能形成一个平面即可。安装支架,支架应以距皮肤1～2 cm为宜。调整好外固定器的关节头,利用Schans 针持骨,在超声引导或者 X 线透视下纠正股骨的旋转、成角、短缩移位及侧方移位。待骨折复位满意后,拧紧外固定器两端固定螺母,使已复位的断端固定,再将螺丝拧紧。对闭合复位困难者,可行小切口辅助复位。针眼无菌包扎,每周更换敷料2次。术后无需外固定,术后第1天即可于床面行踝关节屈伸锻炼和膝关节屈伸锻炼,股骨干骨折术后2周,带外固定器完全自行下地行走,初期每周拍X线片1次,观察骨折断端有无间隙,并调整加压螺杆,达到骨折临床愈合标准后去除外固定器。

采用SPSS2 0软件,住院时间和下地时间等数值变量指标采用 t 检验(方差不齐时采取 t'检验),感染病例数、针道反应例数、跛行例数及需要后续康复例数等分类变量指标采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

外固定器治疗组平均住院时间 7 d,术后2周完全下地行走,外固定器持续使用时间74～93 d,平均80 d。骨牵引时间20～27 d,平均2 8 d,后续石膏固定21 d后,拍摄X线片决定是否去除石膏固定,固定时间平均4 3 d。随访时间3～36个月(平均15个月),观察骨折愈合与合并症情况,见表1。

表1 骨牵引组和外固定组治疗基本情况比较
Table 1 Skeletal traction group and external fixator group

平均下地时间: 骨牵引组为4 3 d,外固定器组为1 3 d,平均住院时间:骨牵引组为2 8 d,外固定器组为 7 d。

骨折愈合率: 骨牵引组为100%,外固定器组为100%。医院感染发生率: 骨牵引组为1 8%,外固定器组无一例发生。

跛行发生率:骨牵引组为4 7%,外固定器组为5%; 针道感染率:骨牵引组为 3%,外固定器组为 5%; 两组均无神经血管损伤病例出现。

图1 骨牵引组病例照片,男,2岁,股骨中段骨折并骨牵引。A.术前股骨正位片: 股骨中段骨折并短缩。B.术前股骨侧位片: 股骨中段骨折并成角。C.术后2周,未见骨痂。D.术后3周,少量骨痂,改石膏固定。E.术后4周,骨痂不多。F.术后8周,部分负重。图2外固定器组病例照片女,2岁2个月,股骨中段骨折并外固定架治疗。A.术前股骨正位片。B.术前股骨侧位片。C.术后1周,骨痂少。D. 术后2周完全下地行走,骨痂明显。E.术后4周。F.术后8周。G. 术后12周,骨折完全愈合。
Fig.1 Skeletal traction group; Fig.2External fixator group

术后从住院时间、下地时间、医院感染、针道感染、骨折延迟愈合率、肢体不等长导致术后跛行的发生率及是否需要后续康复治疗等方面进行对比。骨牵引组针道反应3例,表现为针道红肿、渗出,经局部换药缓解; 医院感染表现为2例上呼吸道感染,2例肺炎,1例急性腹泻病; 针道周围皮肤压迫性坏死,外固定组针道反应表现为3例针道红肿、持续渗出,经适当休息、局部换药后缓解,未拔除固定针,无医院感染发生。

低龄儿童股骨干骨折如果短缩(>2 cm)或成角(>0°)较重时,外固定器治疗具有创伤小,骨折复位好,住院时间短,下地时间早的优势。美国骨科医师协会(American Academy of Orthopeadic Surgeons,AAOS)建议:6个月至5岁儿童股骨干骨折短缩<2 cm时,选择保守治疗。当股骨干骨折短缩>2 cm时,不再推荐保守治疗^[1,2]。传统石膏治疗,当股骨干骨折达到一定程度的旋转和成角时,可以考虑更积极的治疗计划^[1,2]。

有研究表明,对于股骨远端骨折,保守治疗难以达到良好的对位、对线,远期肢体成角、肢体不等长、旋转等后遗畸形较常见^[8]。保守治疗股骨干骨折时,因为石膏固定只能固定骨折远端,对于骨折近端的移位不能控制。骨折复位不易维持,成角和短缩过多是不能接受的结果^[9]。Wright等^[10]比较了使用外固定和髋人字石膏固定治疗4岁儿童患者的疗效,使用髋人字石膏固定发生畸形愈合的风险较高。使用髋人字石膏固定时,应密切随访患者,如果影像学检查发现严重畸形应早期更换为外固定或内固定矫正。

内固定或者外固定能提供更好的解剖复位和稳定性来防止或减少肢体不等长的发生。内固定可以考虑弹性髓内钉或者钢板内固定,弹性髓内钉固定术后能完全负重的等待时间较长(平均12周),骨折畸形愈合及延迟愈合的比例较高,且存在较多钉尾刺激症状^[11]。钢板内固定的患儿下地时间较短(平均7周),骨折愈合率高,术后残留瘢痕,需二次手术取出内固定,二者均存在异位骨化的可能性^[11]。

对于股骨干骨折,短缩和成角明显的患儿,因为创伤小,对患儿打击小的优点,外固定器是一个可行的治疗选择^[12]。对于以年龄为主的AAOS指南,学龄前儿童是一个很尴尬的年龄段。但是近年来不显著的、细微的变化正在发生,部分学者根据最新的AAOS指南,开始尝试对6个月至5岁的儿童股骨干骨折使用外固定器和弹性髓内钉^[13]。笔者认为,外固定器创伤小,操作简单,且能达到较好的治疗效果,是学龄前儿童股骨干骨折的可选方案之一。

外固定器的使用可以明显缩短患儿卧床及住院时间,对降低医院感染的发生率有良好效果。由于儿童骨折后有较强的塑型能力,远期预后较好。因此儿童股骨干骨折治疗上多采用牵引加石膏固定等保守方法^[1,2,14]。然而,公共卫生专家指出:住院7 d后的患者,医院感染的发生率明显上升^[3-7]。有研究提示:目前各种保守治疗虽然远期效果较好,但是住院时间及卧床时间较长^[14]。本研究中保守治疗组牵引时间约22 d左右,加上后期石膏固定需要平均卧床42 d。因此患儿发生呼吸道感染及消化道感染为主的医院感染率明显增高,增加了患儿痛苦和治疗费用。有国外学者认为:髋人字石膏固定卧床时间仍然过长,呼吸道感染的发生率较高^[15]。一些学者选择弹性髓内钉和保守治疗进行比较,弹性髓内钉的骨折复位效果明显好于骨牵引加石膏固定治疗组; 且住院时间显著短于骨牵引组^[16,17]。也有学者对于弹性髓内钉和外固定器进行比较,外固定器能提供术后即刻最大的骨折稳定性。术后4～7 d,患儿开始下地行走,弹性髓内钉组只能在拐杖帮助下,进行部分负重或者不负重行走,而外固定器组术后可以部分负重或者完全负重^[18-20]。在本研究中,外固定器治疗的患儿平均住院时间约1周左右,大大降低了医院感染的发生率,且术后2周即可独立下地行走,进一步降低了呼吸道感染的发病率,利于患儿恢复^[19-21]。

外固定器具有高强度、高刚度、高稳定性的力学特点,有利于早期功能锻炼,利用骨折的“控制性细微运动”来刺激骨痂生长,有利于骨折愈合。我们观察到骨折的临床平均愈合时间早于骨牵引组,无骨折延迟愈合及不愈合发生。骨牵引治疗不具备早期功能锻炼的效果,且在卧床期间,骨折端的轻微移动会导致患儿疼痛的发生,增加了患儿恐惧和护理难度。尽早减轻患儿的疼痛,也是本研究选择外固定器的原因之一。

本研究不足之处在于: 为单中心研究病例数有限,未对患儿性别、体重与骨折愈合时间进行统计分析,未对针道感染与下地行走的关系进行探讨。我们认为,单侧多功能外固定器治疗学龄前儿童股骨干骨折具有创伤小,出血少,医院感染发生率低,术后并发症少,效果满意,术后护理较容易,骨折愈合顺利等优点,且门诊可拆除外固定器,避免二次手术,是临床可选方法之一。