基金项目: 湖南省卫生厅一般项目(B2015-123); 湖南省科技厅项目(2016ZK3025)
通信作者:李赟,Email:liyun74@16 com
湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科(湖南省长沙市,410007)
Department of Otorhjnolaryngology,Hunan Provincial Children's Hospital,Changsha 410007,China. Corresponding author: Li Yun,Email: liyun74@16 com
Endoscopy; Bronchoscopy; Esophageal Foreign Body Forceps; Foreign Body
DOI: 10.3969/j.issn.1671— 635 201 0 014
气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见危急重症之一,也是引起小儿死亡的重要原因之一[1-2]。美国每年约有500名儿童死于呼吸道异物,1岁以内意外死亡的患儿中约40%是由于呼吸道异物所致[3]。目前硬质支气管镜下异物取出术是主要治疗手段,术中多采用配套的支气管异物钳钳取异物[4]。对于常见的花生、瓜子、豆类等植物性异物多能成功取出,但近年来像圆珠笔帽、异形钉、子弹型磁铁、口哨、果核等特殊类型的异物逐渐增多。临床工作中,亦时常遇到大型气管、支气管异物,这些异物的形状、性质特殊,在取出过程中难度较大,风险高,并发症也较多,应用常规支气管异物钳钳取难以成功时,选择其他合适的手术器械尤为重要。自2011年1月以来,本院对应用支气管异物钳夹取失败的30例大型气管、支气管异物患儿,改用食道异物钳钳夹后均获得成功,取得了满意的治疗效果,现报道如下。
2011年1月至2016年12月本研究应用食道异物钳行大型气管、支气管异物取出术30例,其中男性20例,女性10例; 年龄3岁6个月至10岁,平均年龄 35岁。右支气管异物18例,左支气管异物10例,气管异物2例; 异物种类:果核7例,磁铁1例,圆珠笔帽11例,螺丝3例,弹珠2例,口哨6例。异物存留时间12 h至3 d。
采用德国生产Storz硬性支气管镜及其配套冷光源、支气管异物钳和国产天松牌食道异物钳(钳口为抱钳及鳄口钳)。
麻醉:所有患儿均采用全身麻醉,术中均应用肌松剂,监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度。术前30 min肌肉注射阿托品0.01~0.02 mg/kg。入手术室后静脉注射丙泊酚、芬太尼、甲基强的松龙、肌松剂(阿曲库铵),也可以加入七氟烷诱导,随时补充吸入高浓度氧气,调节麻醉深度,同时以面罩加压给氧。待肌松完善后,置入硬性支气管镜,同时将麻醉和呼吸回路接硬质支气管镜侧孔,麻醉医师改手控通气。如术中出现血氧饱和度<80%,则将硬质支气管镜退至主气道,用手堵住支气管镜的侧口,继续手控通气,待血氧饱和度恢复正常后再继续手术。如血氧饱和度仍有下降趋势,则将支气管镜全部退出,予面罩加压给氧,待血氧饱和度正常后再次置入硬性支气管镜操作[5]。
手术方法: 术前根据病史、体查及影像学检查(胸片+胸透或三维成像CT)判断异物的性质、嵌顿位置、形状及大小。如有条件可让家长提供与异物类似或相同的实物,寻找适合的异物钳,以便估计手术的难度,做好充分的术中、术后应变准备[6-7]。术中患者取仰卧垂头位,用直达喉镜暴露声门,然后导入型号合适的Storz支气管镜,经支气管镜侧孔机械通气。将支气管镜缓缓送入气管、支气管,发现异物并抽吸异物周围分泌物后,所有异物患儿均先选择支气管异物钳钳取,多次钳取未能成功取出,然后选择合适的食道异物钳钳夹异物,均顺利取出异物。异物取出后根据患儿情况做进一步检查,如术中创面出血,则给予1:10 000的肾上腺素盐水纱球局部加压止血,同时静脉予止血药物治疗,局部见肉芽时一般不予清除,确定无异物残留后退出支气管镜。术后根据患儿情况,采取抗炎、雾化等治疗措施,并严密观察生命体征。
术后复查:术后3 d、7 d、15 d复查。所有已行支气管镜检术的患儿术后3 d常规复查血常规、胸片及胸透,了解术后是否存在感染、气道通畅的恢复情况及是否有异物残留。如术后3 d复查仍有气道炎症或并发症,则术后7 d至15 d再进行复查,视患儿恢复情况决定具体复查的时间。
本组30例大型气管、支气管异物患儿,术中皆先应用支气管异物钳钳夹失败,后改用食道异物钳,均成功取出,其中16例支气管异物应用食道异物钳1次钳取成功,成功率为5 4%,10例经2次钳取成功,成功率为3 3%,4例经3~5次钳取后成功取出异物,成功率为1 3%。本组术中均未发生异物变位所致窒息、死亡或气胸、纵膈气肿、大出血等严重并发症。7例术后出现短暂声音嘶哑,经雾化治疗后痊愈。9例气管、支气管黏膜少量出血,经对症治疗后好转。
气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见危急重症之一,也是引起小儿死亡的重要原因之一[1-2]。治疗上主要采用支气管镜下异物取出术,手术危险性较高,术中可出现窒息、甚至死亡等严重并发症,其发生的原因除与麻醉技术、手术者的熟练程度以及助手配合情况等有一定关系外,也与异物大小、形状有关。特别是近年来,像圆珠笔帽、口哨、果核等特殊类型的呼吸道异物逐年增多,所导致的手术难度及风险亦增加。对于这种特殊类型的异物,与既往所采用的支气管异物钳钳取异物的方法比较,我们近年来采用食道异物钳钳取的方法提高了手术成功率,减少了手术风险。
由于儿童呼吸道的解剖学特征,声门及声门下是整个呼吸道最狭窄的部位,在支气管镜检取异物时,容易在此处刮脱,造成气道阻塞,甚至窒息,大型气管、支气管异物尤为常见。而支气管异物钳钳叶较为短小,力度有限,虽在夹取花生、瓜子等植物性异物或部分体积较小的骨头、矿物质异物时可以发挥良好作用,但对于大型、光滑、圆盾的异物,常难以夹稳、夹牢,在异物嵌顿处常难以拖动,异物通过声门时常发生脱落,取出难度大,若借助特殊异物钳操作,夹取力量大,则大大提高手术成功率。
食道异物钳体形较大,能导入SIZE 0及以上型号的Storz硬质支气管镜,故应用食道异物取支气管异物适用于较大年龄段患儿或气管、支气管发育较好的患儿,像圆珠笔帽、口哨、果核等特殊类型的呼吸道异物绝大部分是大龄患儿(3岁以上)。所有异物患儿均先选择支气管异物钳钳取,多次钳取未能成功取出者,选择合适的食道异物钳钳夹异物,均顺利取出异物。钳取异物时,尤其应注意技巧。由于异物钳较大,导入支气管后多无法窥及支气管及异物,故下钳前应仔细观察异物与支气管壁的相互关系,选择合适角度导入支气管镜,钳取异物时细心体会异物是否夹住、夹牢,是否发生脱落,通过声门时应尽量使支气管镜顺声门后区通过,以减少通过时阻力。在夹取笔帽或口哨类异物过程中可遵循“寻找边缘、旋转异物、松解解压”的原则,经过声门时,支气管镜斜面朝向下方,利用支气管的前唇撑开前联合,开大声门,使异物从声门裂后半部出喉,不易被刮脱[5]。当患儿年龄小或异物大而不规则,估计异物通过声门困难或通过声门时可能引起严重的声带损伤时,不宜贸然暴力钳取,可考虑行气管切开术或开胸手术[8-10]。本组30例患儿均经声门口取出,均未发生严重声带损伤。
食道异物钳有抱钳及鳄口钳两种类型,适用于不同异物取出术。外形圆钝、光滑者可考虑应用抱钳,本组1例磁铁异物,呈纺锤形,表面光滑,长约 0 cm,直径约 0 cm,即采用抱钳取出。对于形状欠规整、夹取时不易碎裂的异物可应用鳄口钳取出。应用食道异物钳取支气管异物多因异物体形较大。本研究中的患儿均为支气管异物钳多次尝试取出失败后,再用食道异物钳钳取,所以气管及支气管壁多有明显肿胀,甚至出现气管、支气管内黏膜出血现象,故需及时抽吸气管、支气管内血性分泌物,同时可予肾上腺素生理盐水棉球收敛止血,必要时可静脉输入止血药物进行止血,以保证视野清晰方便异物取出,避免过多出血引起气道阻塞。及时准确地作出诊断,针对异物的性质和患儿的一般情况作出快速评估,制定适宜的治疗方案,选择合适的器械,是治疗气管支气管异物,降低并发症及死亡率的有效保证[5]。应用食道异物钳可使术者更易取出大型气管及支气管异物,提高气管、支气管异物手术的成功率和安全性,经过临床实践证明上述方法具有临床应用价值,值得同行借鉴。