胆道闭锁(biliary atresia,BA)是新生儿黄疸的常见原因之一,以肝内外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征,导致胆汁淤积和进行性肝纤维化。目前大部分学者认为BA是一种病毒诱导的自身免疫性疾病^[1]。BA发病率约1/10 000,根据胆道闭锁的位置,可将该病分为三型,其中Ⅲ型胆道闭锁约占90%以上,既往被称为“不可矫治型”^[2]。日本学者Kasai等^[3]曾创立肝门肠吻合术用于治疗不可矫治型胆道闭锁,很快该术式在世界范围内被广泛应用并被命名为葛西手术(Kasais operation)。目前肝门空肠Roux-en-Y吻合术已成为治疗Ⅲ型胆道闭锁的首选方法。虽然该术式在恢复胆汁的通畅引流以及延迟肝移植手术时间方面有重要意义,但术后胆管炎的问题严重影响患儿的预后。Kasai术后胆管炎的发生机制尚不明确,普遍认为与胆管损伤、胆管发育不良、空肠胆支蠕动障碍、肠道微生物迁移以及肠内容物反流引发的逆行性感染等有关。许多学者认为适当延长空肠胆支袢长度能减少反流性胆管炎的发生,而相当一部分学者认为盲目延长Roux支空肠袢的做法并不能降低术后反流率,相反还会因输出肠袢过长导致肠扭转、肠梗阻、胆汁淤积以及细菌繁殖等并发症。本研究旨在探讨个体化的短Roux支空肠袢对Ⅲ型胆道闭锁患儿预后的影响。

短袢组Roux支的平均长度较长袢组短,短袢组Roux支长度13～20 cm,平均为(1 42± 91)cm,长袢组Roux支30～40 cm,平均(3 87± 91)cm( ),差异有统计学意义(t=1 72,P=0.00)。长袢组与短袢组患儿在年龄[(6 50±20.41)d vs 6 34±1 59)d)]、术中出血[(2 71± 41)mL vs(2 32±10.82)mL]、手术时间[(18 6±3 7)min vs(17 3±20.4)min]、术后住院天数[( 01± 97)d vs( 16± 40)d)]以及引流时间[( 08± 11)d vs( 63± 35)d]方面比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

长袢组术后胆管炎的发生率为3 9%(29/91),短袢组术后胆管炎的发生率为2 3%(19/75),两组差异无统计学意义(χ²= 973,P=0.085)。长袢组中出现3例肠梗阻,2例胆汁漏,1例上消化道出血; 短袢组中出现2例肠梗阻,1例胆汁漏,1例吻合口狭窄。长袢组术后并发症(胆漏、肠梗阻、吻合口狭窄、上消化道出血等)的发生率较短袢组高(6/91, 6% vs 4/75, 3%),两组差异无统计学意义(χ²=0.00,P=0.99)。长袢组术后6个月黄疸引流率为6 1%(62/91),短袢组为7 3%(55/75),两组差异无统计学意义(χ²=0.54,P=0.47)。长袢组91例中有35例于术后3～6个月行上消化道造影,2例轻度反流。短袢组75例中有30例于术后3～6个月行上消化道造影,1例术后1个月出现轻度反流。半年后再次消化道造影检查显示反流情况均消失,详见表2。Kaplan-Meier生存曲线显示两组在术后自体肝生存率方面比较差异无统计学意义(χ²=0.66,P=0.42),见图1。

表1 两组手术前后临床资料比较
Table 1 Clinical characteristics of two groups before and after operation

表2 两组术后并发症情况(n)
Table 2 Occurrences of complications of two groups(n)

图1 两组术后自体肝生存率曲线图
Fig.1 Survival curve of native liver survival of two groups

胆道闭锁是一种以进行性胆道系统炎症及胆道纤维化为特征的肝外胆道阻塞性疾病,具体发病机制不明。Kasai肝门肠吻合术是治疗胆道闭锁的标准术式,但其治疗效果尚不令人满意,最终仍需肝移植来挽救生命。术后胆管炎是该术式最严重的并发症,许多外科医师为预防术后胆管炎的发生曾设计多种改良术式,如远端空肠造瘘双Roux — Y吻合术、Suruga术(双空肠造瘘Roux-Y吻合)、抗反流瓣Roux — Y吻合术以及增加Roux空肠袢长度等,但这些改良术式并未有效降低术后胆管炎的发生^[5,6]。目前大部分外科医师仍常规应用传统的长Roux空肠袢Kasai术。

关于空肠袢的长度存在争议,Kasai等^[3]在最初的Roux — Y肝门肠吻合术时应用Roux支为25～30 cm。Muraji T等^[7]研究发现Roux支20～40 cm者术后胆管炎的发生率高达70%,而Roux支40～60 cm者术后胆管炎发生率为43%,因此认为较长的Roux支能降低术后反流性胆管炎的发生。欧洲BA联盟公认Roux支长度为40～45 cm^[8]。大部分学者认为Roux空肠袢长度应达到40～50 cm,太短起不到防反流作用,易引发上行性胆管炎,而术后胆管炎将直接影响到患儿预后。也有部分学者认为由于小儿处于生长发育期,用过长的小肠重建胆道浪费了小肠组织,而且可能在腹腔镜观察不细致的情况下导致肠扭转,经过对照研究认为较短的空肠袢并未引起反流率的增加,所以一般保留8～15 cm的空肠袢。然而笔者认为盲目增加Roux支长度不仅不能降低术后胆管炎的发生率,反而更容易导致术后反流性胆管炎及长袢综合征。由于小儿生长发育过程中,肠管的长度增加明显快于肠系膜,因此冗长的Roux支可能因缺乏肠系膜固定而导致活动度大,出现空肠支扭转^[9]。

目前文献报道的Roux空肠支并发症包括胆汁淤积、肠内容物潴留等^[10]。而过长的Roux空肠袢在胆汁淤积和肠内容物潴留的情况下更易发生细菌繁殖,造成逆行性胆道感染和胆石形成。此外由于进入肠道循环的胆盐减少,可能进一步导致胆汁性腹泻、脂肪及脂溶性维生素吸收障碍^[11]。当较长的空肠段被作为Roux空肠支时,一方面由于剩余功能正常的空肠分泌的抑胃肽显著减少,引起胃酸分泌增加,导致胃十二指肠溃疡的发生^[12]; 另一方面作为胆汁输出袢的肠管是空肠上段的一部分,具有较好的吸收能力,正常情况下人体大部分营养物质的吸收主要集中在空肠上段,而过长的空肠袢被用来重建胆道时,可能影响营养物质的吸收,给患儿以后的生长发育埋下隐患。

Kasai术中因离断空肠,影响了胃肠道正常电节律对空肠的下行性控制,可能会导致Roux支逆蠕动,引起反流性胆管炎。本研究中长袢组术后胆管炎的发生率为3 9%(29/91),短袢组术后胆管炎发生率为2 3%(19/75),两组差异无统计学意义(P>0.05)。本研究两组患儿术后胆管炎的发生率均远低于国外研究报告,这在一定程度上说明与长Roux支相比,个体化的短Roux空肠支在控制术后反流方面有较好的优势。同时为了预防和降低术后胆管炎的发生,我们常规在术后使用亚胺培南等强力抗生素联合人免疫球蛋白的治疗方案,在一定程度上也有助于防止术后胆管炎的发生。本研究中长袢组出现2例胆汁漏,3例出现肠梗阻,1例上消化道出血; 短袢组出现2例肠梗阻,1例胆汁漏,1例吻合口狭窄。长袢组术后并发症的发生率较短袢组高,差异无统计学意义。由于肝肠吻合口狭窄和胆道梗阻容易引起反流性胆管炎,因此肝门肠吻合时吻合口直径应不小于2 cm,因为吻合口径适当大时,即使肠内容物反流入肝内胆管也能较容易排出。日本有学者指出Kasai术中常规使用55 cm的Roux空肠支对于新生儿及低体重儿显得太长,因此对于新生儿采用10 cm/kg的标准来决定Roux支的长度^[6],在一定程度上体现个体化选择Roux支长度的理念。DiaoM等^[13]曾设计前瞻性随机对照研究,结果发现短个体化Roux支可达到长Roux支同等的临床效果。我们常规根据脐与肝门距离来选择Roux支的长度,此外还结合患儿年龄及生长发育情况综合考虑。在肝门肠端侧吻合时,尽可能将吻合口靠近空肠支盲端,防止盲端过长导致盲袢综合征。Yamataka A等^[14]为避免Roux支并发症曾指出胆肠吻合时尽可能采取端端吻合或端侧吻合口尽可能靠近Roux支近端盲端以及采用个体化标准确定Roux支长度。

肝门肠Roux — Y吻合术目前是治疗胆道闭锁的首选方法,本研究采用短个体化Roux支进行胆道重建与长Roux支相比,在术后并发症及自体肝生存率等方面比较差异无统计学意义,且婴幼儿在生长发育过程中Roux空肠袢也会随之增长,因此,我们认为Kasai肝门肠吻合术中采用个体化的短Roux空肠袢进行胆道重建同样能有效抗反流和降低术后胆管炎的发生率,且能节约小肠组织,有利于患儿术后康复。