术式选择: 根据病情采取针对性手术术式。对于起病急、穿孔、病情重、囊肿大的危重型病例,采取分期手术可获得良好治疗效果,即急诊行囊肿或胆囊的外引流手术,待病情恢复平稳后再行囊肿彻底切除肝管空肠Roux — Y吻合术[12]。过去人们曾采用的肝管十二指肠吻合术和空肠间置肝管十二指肠吻合术,通过大宗病例长期随访结果来看,有顽固性反流性胆管炎和胃炎,特别是胆管恶变等并发症,已经被废弃。目前普遍认为胆总管囊肿彻底切除肝管空肠Roux — Y吻合是最理想的术式[13-17]。
囊肿远端的精准处理:传统上要求必须结扎胆总管囊肿远端,但是由于远端纤细深埋于胰腺中,游离寻找困难,有损伤胰腺和胰管,导致术后胰漏的高风险。近年来研究发现对于胆总管远端狭窄情况,不结扎胆总管远端,这样避免了过多解剖胰腺而损失胰管和共同管的可能性,避免胰漏的发生; 而对于远端非狭窄情况,常合并共同管扩张和蛋白栓梗阻,胆总管的远端在清除蛋白栓后必须结扎,防止胰漏和胰腺炎发生。这样不仅简化了手术,而且术后胰腺损伤和胰漏的发生率几乎下降为零[18]。
Roux空肠袢长度精准选择:既往小儿肝管空肠Roux — Y吻合手术中Roux空肠袢长度一直沿用成人标准,取35～40 cm空肠,这样的长度要占新生儿及婴幼儿整个小肠的1/3～1/5,影响营养物质吸收,特别是Roux空肠袢会随着儿童的生长而延长,日后过长的空肠袢导致胆汁滞留,胆石形成,细菌过度繁殖,导致扭转梗阻等并发症。近年来对比研究结果显示,根据患儿年龄及体重个体化选择Roux空肠袢长度:以脐窝至肝门的距离,(平均长度20.81 cm,范围1 5～2 0 cm)。与传统长袢组相比(平均长度3 87 cm,范围35～40 cm),两组在肠内容物向肝管内反流、胆管炎、肝内胆管结石等方面没有明显差异,而空肠袢扭转梗阻的并发症只发生在长袢组。表明个体化的短Roux空肠袢可有效预防肠内容反流,减少长袢导致扭转梗阻等并发症[19-20]。
精准手术治疗:外科精准微创理念和技术的发展,带动了胆总管囊肿微创治疗的迅速发展,成为小儿外科的热点之一。在技术成熟的中心通过准确选择适应证,大宗病例远期随访结果显示出微创治疗胆总管囊肿的明显优势:腔镜的放大清晰视野以及从下向上观察角度,更有利于肝门特别是胆总管囊肿后壁与周围重要血管之间隙的显露,便于囊肿壁精准剥离操作,减少周围组织损伤和出血,术后恢复快,住院时间短,对腹壁和腹腔干扰,瘢痕不明显等优点[21-23]。清晰的手术图像有利于医生临床资料保存总结、技术传播和年轻医生观摩学习[24]。
精准微创胆总管囊肿治疗技术,促进产生了一系列对胆总管囊肿病因、病理、分型、手术方式的新理念,提高了胆总管囊肿的治疗效果。
