先天性漏斗胸(pectus excavatum,PE)又称胸廓凹陷畸形,是最常见的先天性胸廓畸形,发病率约为1/300～1/800,男:女之比约为4:1^[1,2]。患儿常因胸骨凹陷压迫心肺导致其功能降低,表现为活动能力差、劳力性心悸及易发呼吸道感染,随年龄增长症状逐渐加重,影响小儿生长发育及心理健康,故多数医师主张早期手术矫治。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)自1998年报道以来,以创伤小、不切骨、美容等优点被国内外学者所接受,其最佳手术年龄为6～12岁^[2]。Nuss手术于1999年传入中国,国内刘因明、曾骐等较早报道Nuss手术及改良Nuss手术,后许多医院相继开展了这一新技术并有诸多改进技术^[3-5]。本院自2008年6月至 2016年1月利用Nuss 技术治疗3例先天性心脏病手术后继发性漏斗胸,取得满意效果。

3例手术均顺利完成,术后平均住院时间7 d。术后胸腔闭式引流管放置3 d,胸腔引流量10～50 mL,为淡红性。近期矫形效果与初次Nuss手术相比稍差,表现为胸骨上端残留凹陷,随时间延长可以自行矫正,远期效果无差异。无钢板移位病例。2例钢板拆除,钢板分别固定24、28个月,随访胸廓外形保持良好。1例随访超声心动图,心脏功能正常,CT扫描心脏受压解除,心脏旋转、移位等恢复正常。1例术后当天合并皮下气肿,3 d理疗后自行吸收。

自1998年Nuss等^[6]首先报道微创矫治漏斗胸手术以来,临床报道显示该技术具有良好的中远期效果。其手术实现了不游离胸大肌、不切除肋软骨和不做胸骨截骨进行矫形的目的,是具有创造性的技术革新。与传统手术方式相比,具有切口小、隐蔽美观、手术时间短、创伤小、出血少、恢复快等优点,手术后能够保持胸部伸展性和弹性。随着 Nuss 手术的开展,许多医师开始尝试Nuss手术对复发性漏斗胸进行矫治,结果表明仍是安全有效的^[7-8]。

关于先天性心脏病继发性漏斗胸矫治选择何种方法效果最佳目前尚无定论。 所有经历心脏手术史的继发性漏斗胸患儿最大的共同特点是胸骨后组织粘连严重。原因在于先心病矫治手术结束时需要进行心包引流,心脏前方心包只缝合3针,部分心包关闭,心包创面容易和胸骨后黏连,心脏流出道如主动脉起始部以及心底部裸露,可以和胸骨直接黏连,上述原因使得胸骨后黏连变得致密,给手术矫治带来困难。传统Nuss手术纠治漏斗胸理论上是在胸膜外进行,但心脏手术后患者无一例外存在心脏与胸骨的组织粘连,使手术分离胸骨后间隙困难增加,也增加了心脏损伤的风险。传统Nuss手术心脏损伤是最为严重的并发症,可以危及患儿生命,其发生率极低,但由于各种原因,可能被低估^[9]。因此,该继发性漏斗胸患者的术前评估和制定手术方案需要更加缜密。国内有学者报道,7例先天性心脏病手术后漏斗胸矫治中有1例发生心脏右室壁穿孔,此例患儿6月龄时实施胸骨正中切口室间隔缺损修补术,术后半年发现胸骨凹陷并逐渐加重,矫治术中未行胸骨下端辅助切口,术中穿通器刺破心脏出现活动性出血,紧急于原切口开胸,发现右心室游离壁2处穿孔,直视下滑线修补,术中出现血压降低给予抗休克治疗后痊愈出院^[10]。我们体会,实施经胸骨正中切口心脏直视手术的患儿,心脏与胸骨粘连紧密,即使胸腔镜监测下分离粘连,也不能避免发生心脏损伤。本组术中用手指辅助穿过导引器,胸骨下逐步分离的好处是粘连松解后避免了胸骨抬起时对心脏的牵拉导致心脏几何构型改变,而造成对心功能的影响或心律紊乱。