1.1 引起尿道狭窄的原因
手术因素: 尿道下裂术后尿道狭窄可发生于尿道外口、吻合口和新建尿道部位。重建尿道所用材料宽度不足或质地不均导致术后腔道口径狭小,或尿道血供不可靠致缺血挛缩等,为较常见的尿道狭窄原因。尿道外口狭窄多见于作口过高、龟头翼状解剖不足或缝合过紧。吻合口狭窄多见于非斜面吻合、吻合口缺血和尿外渗。新建尿道狭窄的常见原因为新尿道缺血和感染。采用尿道板纵切卷管尿道成形术或分期矫治的重型尿道下裂手术后发生狭窄较少,而采用皮瓣或游离移植物一期矫治重型者术后狭窄的发生率较高[3-5]。
术后因素: 除术中原因外,术后包扎过紧、局部血肿形成等致压迫缺血,术后急慢性感染也可导致尿道狭窄。临床上较易忽略的问题为早期拔管后轻度远端阻力导致尚未愈合的尿道缝合部尿外渗,常表现为排尿时疼痛,如未及时认识并予以处理(如重置尿管转流),尿外渗会发展为慢性尿道周围炎,引起顽固的尿道狭窄。术后早期出现尿道狭窄后如采用过大口径的尿道扩张器强行扩张,在狭窄部位造成放射状创伤,虽然扩张后早期尿流可能明显改善,但之后的瘢痕收缩会带来更为严重而难以处理的狭窄。
自身原因: 萎缩性硬化性苔藓(lichen sclerosus,LS)可发生于男性外生殖器部位,多见于包茎患者,也可在尿道下裂术后发生,原因不明,尿道下裂术后发生可能与梗阻、感染、新建尿道上皮屏障功能减弱、尿液环境及自身免疫因素有关[6]。尿道下裂术后LS相关尿道狭窄常在术后数月至数年出现症状,表现为慢性渐进性、顽固性排尿梗阻,受累尿道壁增厚、僵硬,使用尿道扩张器扩张后可维持一段时间尿流改善,但不能稳定。有作者认为瘢痕体质是术后尿道狭窄的重要原因之一,但在阴茎阴囊部位出现瘢痕体质造成的硬瘢痕较少见报道,更需要考虑缺血、感染、尿外渗等因素。
1.2 尿道狭窄的评估
当尿道下裂术后出现排尿费力、尿线变细、排尿断续、尿痛、排尿时间明显延长、尿线游移不定等症状,超声测得膀胱残余尿或尿流率检查显示尿流率低下时,应考虑尿道狭窄。尿道狭窄的评估包括了解尿道狭窄的位置(尿道外口、吻合口、新建尿道某部)、范围(长度、厚度、内部口径)和可能的原因(对于远期慢性渐进性狭窄需重视LS的可能性)。评估方法包括观察排尿情况、尿流率检测、超声评估膀胱和上尿路受累情况及残余尿、排泄性膀胱尿道造影(VCUG)等。VCUG检查对于尿道狭窄的评估较为重要,对于再手术方案的制定有重要意义。
1.3 尿道狭窄的处理
早期狭窄: 对于拔管后1周内出现的明显尿道狭窄,应及早重置尿道支架管(双腔长管插入膀胱或单腔短管留置于手术重建尿道部位),如插管困难,可以考虑耻骨上膀胱造瘘或穿刺造瘘临时转流,3～6周后取除支架观察狭窄改善情况,如取除支架仍然出现狭窄症状,可更换支架管观察到术后3个月。
中期、轻度狭窄: 对于术后3周至3个月内存在的轻中度狭窄,治疗目标为达到膀胱排空、等待肿胀和瘢痕稳定,可以采用尿道支架管持续支撑、间断尿道扩张(每次扩张不宜超过3个口径梯度,每周1或2次,如3周无效应放弃)、使用瘢痕软化药物(包括糖皮质激素)等方法,密切观察治疗效果[7]。
中期、严重狭窄: 如尿道狭窄严重,保守方法不能达到有效膀胱排空,甚至出现尿道闭塞,应采用耻骨上膀胱造瘘转流,狭窄部旷置并局部处理感染和水肿、软化瘢痕。也可切开狭窄段造口或造瘘,达到排尿通畅,待后期手术修复尿道缺损。
后期狭窄: 如手术3个月后仍然存在明显尿道狭窄,影响膀胱排空,应积极处理。轻度狭窄可间断用扩张器扩张。狭窄范围小、局部条件允许者可作一期狭窄成形,也可用尿道切开镜切开。文献报告内切开仅对TIP、onlay等术式有效,如前期手术采用皮瓣卷管或游离移植卷管,则内切开无效[8]。对于长段严重狭窄应切开狭窄部造口或造瘘。对瘢痕严重,感染控制者可切除异常瘢痕组织,另取组织预铺尿道床,为下次手术重建尿道作准备。
远期狭窄:对于手术1年甚至多年以后出现的狭窄,应高度怀疑LS存在。患儿通常能扪及尿道硬条索,部分可见外部皮肤白斑、硬肿等表现,应作VCUG、尿道镜检查,如发现明显LS病变,应充分切除病变组织,另取组织(通常取口腔黏膜)替代重建尿道,多数作者建议分期修复。如仅作病变狭窄段切开、补片或皮瓣扩增尿道口径,则易于复发[9]。
