睾丸下降不全是指睾丸下降过程中存在异常因素,睾丸停留在下降路线上的任何部位。然而,也有极少数睾丸在下降过程中进入到下降路线以外的其他部位,称为异位睾丸(Ectopic testes),也被认为是一种特殊的睾丸下降不全。异位睾丸临床上罕见,本文回顾性分析本院近年来诊治的异位睾丸病例,探讨临床经验和处理原则,现报告如下。

9例横过性异位睾丸的患儿进行了腹腔镜探查,其中5例腹腔内横过性异位睾丸患儿有4例明确诊断为苗氏管永存,这些病例均进行了后腹膜解剖,游离精索,明确睾丸发育尚好,并将睾丸解剖复位(图1、图2)。有1例因苗氏管囊肿巨大,切除苗氏管囊肿后方将精索游离睾丸复位,而其余3例苗氏管永存未做处理。其中4例腹腔外横过异位的睾丸,在腹腔镜探查后转至腹股沟,明确精索穿至对侧的位置,完全游离患侧睾丸后复位固定至阴囊(图3、图4)。

所有横过性异位睾丸的病例特征及处理情况见表1。

图1 左侧睾丸横过异位至右侧腹股沟管内环口,伴右侧腹股沟斜疝; 图2充分游离后,左侧睾丸有足够长的精索和输精管能下降至左侧阴囊; 图3从阴茎背侧横过异位至对侧阴囊; 图4从阴囊中缝横过异位至对侧
Fig.1 Left transverse ectopic testis to contralateral internal ring with inguinal hernia; Fig.2 Left testis with long spermatic vessel to scrotum after thorough separation; Fig.3 Ectopic testis to contralateral scrotum via dorsal aspect of penis; Fig.4 Ectopic testis to contralateral scrotum via the septum of scrotum

表1 横过异位睾丸患者临床资料及手术方式
Table 1 Clinical data and surgical approaches of transverse testicular ectopia

所有患儿均获随访,随访时间6个月至5年,未发生术后睾丸萎缩。其中3例合并尿道下裂的患儿均完成了尿道下裂手术,3例苗氏管永存行苗氏管旷置的患儿随访至今未再发生苗氏管感染,因而未进一步行苗氏管切除术。

异位睾丸是睾丸下降不全的一种亚分类,临床上常用来描述睾丸位于正常下降途径(腹膜后经腹股沟管至同侧阴囊)以外的情况。异位睾丸根据异位的位置特点,主要分为横过异位(transverse testicular ectopia,TTE)和非横过异位。异位睾丸和睾丸下降不全有着类似的治疗原则,应当尽可能明确睾丸的状态和位置,解剖复位并确切固定在阴囊皮下。由于发病率较低,常见为个案报告^[1-3]。

同侧非横过性异位睾丸均为精索已出外环口,易于触及和诊断,且异位的部位通常为会阴部及大腿根部,精索血管及输精管长度充分,手术处理同普通隐睾手术,充分游离精索即可降至阴囊,复位固定并不困难。

横过性异位睾丸的诊断较为复杂多变,本组病例分析显示横过性异位的睾丸,精索可以通过后腹膜转至对侧,也可以在出外环口后通过耻骨上皮下甚至阴囊中隔转至对侧。腹腔内横过性异位睾丸常合并苗氏管永存。因此,腹腔镜探查在横过性异位睾丸的治疗中非常重要,腹腔镜探查的作用在于明确睾丸异位的途径及确定患侧睾丸,并了解有无苗氏管永存^{[4, 5]}。苗氏管永存在横过性异位睾丸中发生率明显升高。然而,部分睾丸可完全异位至对侧并发育良好,通过牵拉相应的睾丸并镜下同步观察内环口,通过精索的活动,可以明确辨认异位的睾丸。虽然有学者认为睾丸异位至对侧阴囊,可以直接经阴囊中隔复位固定而不考虑异位途径^[6]。但由于非解剖复位及无法全面了解精索情况。因此,我们认为此种手术方式不应作为首选。

横过性异位睾丸常合并苗氏管永存,并多见尿道下裂等合并症。因此,尿道下裂患儿的腹腔内隐睾,应充分考虑苗氏管永存和横过性异位睾丸的可能性。对于苗氏管永存的处理曾有不同意见,近年来意见趋于统一,即处于保留精子输出通道的考虑,无症状的苗氏管永存不做处理,如苗氏管的存在影响睾丸下降或苗氏管发生反复感染则考虑切除苗氏管^{[7, 8]}。横过性异位睾丸合并腹股沟疝的比例相当高,有部分横过性异位睾丸病例是在腹股沟斜疝手术时于同侧疝囊发现对侧的睾丸^[9]。

横过性异位睾丸由于其合并问题及处理的复杂性更易引起临床医师的重视。同侧异位睾丸在临床上可能更多见,有报道常见异位睾丸位于腹外斜肌腱膜表面Scarpa筋膜深面的间隙内(Denis-Browne袋),而本组病例此类较少,因其和普通隐睾治疗方式相同,临床上可能仅诊断为普通隐睾而未单独列出诊断。但此类睾丸由于更易于受伤或扭转,需要在实践中提高警惕^[10]。

通过上述临床分析提示,异位睾丸具有明显的个体化差异,需要分为横过性异位及同侧异位睾丸,根据睾丸位置及合并症采用不同的干预方式,实现解剖复位,一般均有良好的手术效果。