UPJ成形术后多留置支架管,以防止尿漏及吻合口梗阻。有系统回顾及meta分析研究表明,对于内镜取石输尿管手术,放置输尿管支架管并无意义[6,7]。近年来,国外多篇文献报道无支架开放、腔镜下、机器人辅助UPJ成形术在成人及年长儿的应用,其临床疗效并不低于放置支架组[8-10]。本研究对象为婴幼儿,亦取得相似的远期效果。因此,支架放置与否值得进一步探讨。婴幼儿对尿漏的耐受较差,是无支架UPJ成形术式应用的主要顾虑。有研究发现无支架UPJ成形术式发生的尿漏多于(86%)术后7 d内消失,即使部分患者尿漏持续时间较长,但多不存在吻合口梗阻[11]。本研究亦发现术后早期有肾周积液患者1个月后复查均完全消失。一旦出现较严重的尿漏,亦可通过B超穿刺肾造瘘技术和输尿管逆行置管技术挽救。放大镜和显微器械的使用可保证精细确切的吻合,进一步减少尿漏的风险。无支架术式确实会增加尿漏风险,尽管Silva MV 等[12]报道未放置任何引流仍取得良好的疗效。然而本研究发现肾周引流的放置可明显减少尿漏及腹部并发症的发生。一旦发生尿漏,肾周引流管可及时引出尿液,减少尿漏所致的腰腹痛、腹胀、呕吐等早期并发症,亦可减轻尿性炎症反应,减少输尿管周围纤维瘢痕组织形成,进而减少远期输尿管梗阻的风险。综上所述,我们认为尿漏是可预防和治疗的,精细确切的吻合及肾周引流是无支架术式获得成功和减少尿漏的关键。吻合口梗阻是术后远期严重的并发症,但本研究发现各组吻合口梗阻的发生率及再手术率并无差别,说明梗阻与否与支架是否留置可能并无关系,无支架术式在婴幼儿的应用是可行的。
反复尿路感染增加治疗费用,严重的感染甚至需入院抗感染治疗。无支架术式尽早恢复了正常的输尿管解剖和功能,大大降低了留置管道所致的尿路感染风险,避免了二次麻醉及手术,减少了住院费用和治疗周期。内支架管留置时间长,留置期间形成膀胱输尿管反流[13],增加了肾输尿管感染风险,术后多需要预防性使用抗生素,部分患者需紧急拔除双J管,随访亦发现出院后尿路感染的发生率明显高于出院前就已拔管的外支架组和无支架组。外支架管直接与外界相通,留置管道多,护理困难,细菌易沿各管道逆行感染。由上可知,无支架术式在减少感染风险和治疗代价方面是有优势的。
国际上普遍报道UPJ成形术后肾功能改善率超过90%[1,10,14],本研究中三种术式亦取得相似的疗效。有研究证实患肾尿液分泌量是术后肾功能恢复情况的唯一预测因素,与手术方式的关系可能不大[14]; 亦有研究认为成功治疗肾积水,吻合技术比病理类型更重要[15]。李楠等研究发现5岁以上患儿术后肾功能恢复较差[16]。由此可知,肾积水术后肾功能恢复的影响因素较多,需进一步探讨。无支架术式可完全反映吻合术后患肾形态及功能恢复的自然过程。随访发现术后1~3个月肾积水改善不明显甚至部分病例加重,但术后6个月肾积水改善明显,提示术后肾积水的恢复可能存在平台期,度过平台期后,肾积水有望较前减轻。术后1年大部分肾积水并未消失,但患肾形态及功能仍有改善,提示肾盂输尿管连接部梗阻解除后肾盂压力及肾功能建立新平衡的过程是缓慢的。因而本研究认为只要肾功能未变差,即使肾积水未减轻仍可观察。
综上所述,无支架离断式UPJ成形术可用于婴幼儿UPJO,肾周引流及精细确切的吻合技术减少术后尿漏的关键。应用时应权衡利弊,积极防治各种并发症。