胆道闭锁(biliary atresia,BA)是发生于婴儿期胆道系统的进行性炎性病变,其发病率约为1:9 000～1:20 000,目前Kasai手术是公认的治疗胆道闭锁的有效方式,Kasai手术不仅可以缓解肝脏进行性损伤,同时也能推迟肝移植手术时间,降低肝移植手术风险,提高患儿生存率^[1-2]。胆管炎是Kasai手术后最常见的并发症,也是影响预后的重要因素^[2-3]。本文通过对在本院行Kasai手术治疗且随访资料完整的102例患儿进行统计,分析其胆管炎的发生情况和对预后的影响,总结防治胆管炎的经验与体会,以加强对胆道闭锁Kasai术后胆管炎的诊治。

102例患儿术后未发生胆管炎组29例(28.4%),胆管炎发作组73例(71.6%),其2年累计自体肝存活率、黄疸消退率、肝功能恢复良好率存在差异,且有统计学意义(P<0.05)。未发生胆管炎组与胆管炎发作组分别有3例(10.3%)与25例(34.2%)未按治疗方案服药,差异有统计学意义( χ²=5.594,P<0.05)。胆管炎发生组中,平均每个患儿胆管炎发作3.5(1～12)次,平均治疗时间为13.8(3～60)d。

早期胆管炎发作组27例(26.5%),晚期胆管炎发作组46例(45.1%),其6个月、1年、2年累计自体肝存活率在两组间比较存在统计学差异(P<0.05)。

频发胆管炎组31例(42.5%),偶发胆管炎组42例(57.5%)。频发胆管炎组与偶发胆管炎组的2年自体肝生存率、黄疸消退率、肝功能恢复良好率在两组间存在统计学差异(P<0.05)。

频发胆管炎组和偶发胆管炎组的肝功能恢复良好率分别为35.5%和81.0%,差异有统计学意义( χ²=15.595,P<0.05),具体见表1。其中频发胆管炎者在早期胆管炎发作组中占63.0%,高于其在晚期胆管炎发作组中的比例30.4%,差异有统计学意义( χ²=7.368,P<0.05)。早期胆管炎发作组与晚期胆管发作炎组生存曲线如图1, 经log-rank检验,早期胆管炎组生存曲线高于晚期胆管炎组( χ²=5.069,P<0.05)。 频发胆管炎组与偶发胆管炎组生存曲线如图2,经log-rank检验,频发胆管炎组生存曲线高于偶发胆管炎组( χ²=16.831,P<0.05)。

表1 Kasai术后胆管炎与预后[n(%)]
Table 1 Clinical data of 102 cases with BA after Kasai operation

图1 早期与晚期胆管炎的生存曲线比较
Fig.1 Survival curve of early versus late episode of cholangitis

图2 频发与偶发胆管炎的生存曲线比较
Fig.2 Survival curve of continual versus occasional episode of cholangitis

Kasai术后胆管炎的发生机制目前尚无统一定论,近年来研究表明胆管炎的发生机制主要与肝内胆管发育异常导致的胆汁引流不畅、空肠胆支蠕动异常导致肠内容物反流、肠内微生态的改变造成细菌移位、术后激素的应用抵抗力低下等因素有关^[2]。当出现胆道不全梗阻、胆汁引流不畅,肠道功能紊乱等原因时,均可使肝支内细菌繁殖,出现胆管炎症状。一旦出现胆管炎,使用抗生素、激素、保肝利胆、对症支持是目前认可的治疗方法。本文回顾性分析Kasai术后胆管炎发生情况,探讨胆管炎与自体肝存活率、黄疸消退率、肝功能恢复良好率的关系,以进一步提高诊治水平。

胆道闭锁术后胆管炎是影响患儿自体肝生存时间的重要影响因素。目前大多数学者将术后1个月作为区分Kasai术后早期和晚期胆管炎的界限。早期胆管炎与吻合口局部水肿、坏死、肉芽组织增生,导致阻塞开放的细小胆管,胆汁排除受阻有关; 而晚期胆管炎更多考虑与患儿自身胆管发育异常造成的进行性小胆管破坏有关^[4-5]。在本研究中,从生存曲线可以看出,早期胆管炎发作组的生存曲线在术后2年内明显较晚期胆管炎发作组陡峭,而晚期胆管炎发作组曲线相对平缓,从数据上也看出,早期胆管炎组6个月、1年、2年自体肝生存率与晚期胆管炎之间的差异均有统计学意义,结合两者结果说明:术后早期出现胆管炎较晚期对自体肝生存率有更大的影响。本研究结论与钟志海等人的研究一致^[6]。

胆管炎的每一次发生都会损害肝功能,加速肝脏纤维化,并导致各种并发症的出现,而治疗胆管炎的同时各种药物也会加重肝脏负担,影响患儿预后^[7]。从生存曲线可以看出: 频发胆管炎组的生存曲线全程都较偶发胆管炎组陡峭,说明术后频发胆管炎提示预后不良,从数据上看,频发胆管炎组的黄疸清除率及肝功能恢复良好率均较偶发胆管炎组低。Chung PK ^[8]等在文献中也提出,胆管炎的反复发作是引起术后3年内患儿死亡的独立危险因素。另外,本研究早期胆管炎发作组的患儿在术后频发胆管炎的概率较晚期胆管炎发作组明显增高,部分患儿因反复发生胆管炎而持续发热、黄疸消退不明显、肝功能异常加重而无法出院。WuET^[9]等在文章中提出,胆管炎发生的时间、频率与黄疸清除率相关,与本研究结果相符。

本研究在术后治疗及随访中发现,胆管炎的发生与患儿家属的依从性有很大关系,随访胆管炎发作组患儿,很多家长并未按照医嘱服药,或在病情好转后自行停药、减药,尤其是抗生素类药物,导致胆管炎发作。通过随访本研究还发现,胆管炎发作后及时就诊的患儿,常常在1～2周内病情即得到控制,而未能及时正确治疗的患儿,尤其在当地输液治疗3～5 d热退后停药的患儿,往往停药2～3 d后再次发热,这些患儿正规治疗的时间往往较长。值得一提的是,本组生存时间5年以上的患儿中有5例在术后半年中曾反复发生胆管炎,3例曾留置深静脉,胆管炎期间当地医院或诊所甚至懂医的家属都曾静脉个体化用药防治胆管炎达3～6个月。因此,5年后存活的患儿是因为家长有坚定的治疗信念,且家庭有一定的经济保障,帮助了患儿渡过胆管炎的高发期、重症期。相比之下,在本研究中有6例早期胆管炎患儿在诊断后或治疗过程中,因信心、经济等方面的原因自动出院,或放弃治疗,这6例患儿全部于出院后2个月内死亡。在国外,对于出生后诊断为胆道闭锁的患儿,须及时向家长宣教疾病知识,以使患儿家长提前做好心理和经济上的准备^[10],而我国的医疗制度和经济形势更需向家长客观、详细地交代。总之,在胆管炎的诊治过程中,预后与患儿家长对疾病的认识以及治疗信心、经济状况等有很大关系。因此,在术后的治疗中要加强对术后胆管炎重要性的宣教,避免因依从性差而引起的一些可以避免的胆管炎发作或治疗上的不足,进一步影响手术效果。

术后胆管炎可破坏已经存在的胆管,引起胆汁分泌减少,加速肝纤维化进程。反复胆管炎及进行性肝纤维化是影响Kasai术后患儿长期生存的瓶颈^[8,10]。西医用短期抗生素联合长期激素、保肝利胆药物治疗,但并不能阻止胆管炎的发生及肝脏进行性纤维化,还可能导致并发症如上消化道出血、高血压等不良反应的发生。目前多项研究表明,术后应用抗生素与激素对于预防胆管炎的有效性尚没有明确定论^[11-12]。然而,有研究显示在胆管炎的防治中,中医中药可通过多层次、多靶点的抗肝纤维化作用,以期延长小儿的生存时间及改善生活质量。因此,探索胆道闭锁Kasai术后的中医病因及中医治法治则,观察中药干预治疗胆道闭锁Kasai术后胆管炎的临床疗效,对提高胆道闭锁Kasai术后患儿的生存率及生活质量具有重大意义^[13]。除此以外,有研究发现在Kasai术后预防性应用益生菌有助于减少胆管炎的发生,其具体效果有待于在临床应用中进一步观察^[14-15]。

总之,Kasai手术是治疗胆道闭锁的公认方法,其术后胆管炎的发生是影响手术预后的重要因素。2014年4月提出的《中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗(专家共识)》解读,指出适当的手术时机、手术方式的改良、规范术后用药方案、胆管炎的诊断及治疗及肝脏移植,为胆道闭锁治疗的规范化、合理化提供了依据和保证,术后以《共识》为基础,规范化治疗,重视对患儿家长的宣教,积极防治胆管炎,对提高胆道闭锁生存率有重要意义。