3.1 儿童阑尾炎治疗方式的革新
阑尾炎是儿童常见的急腹症之一,但由于患儿年龄小,病史采集困难,查体不配合,体格检查时体征不典型等特征,常常症状被发现时就已发展成为复杂性阑尾炎[4,5]。而且,儿童阑尾炎有其自身特
表4 A组与B组并发症的发生率对比
Table 4 Incidence of complications for groups A and B
点,阑尾管腔窄小、易扭曲,进入阑尾腔内的粪石及其他不易消化的食物等,易引起阑尾管腔堵塞; 阑尾壁较成人薄,并有丰富的淋巴滤泡,发生炎症容易穿孔; 大网膜短而薄,阑尾发炎后,不易包裹局限而扩散到整个腹腔导致病情加重[6]。
传统观念认为,儿童阑尾炎的治疗以急诊手术为原则[7]。然而,对于腹腔炎性包块或阑尾脓肿形成的复杂性阑尾炎患儿,其手术治疗过程存在很大的挑战及风险。研究指出,自1920年起在成人复杂性阑尾炎中开始施行非手术治疗,1970年瑞典外科医生首先采用非手术方法治疗儿童复杂性阑尾炎,此后,随着抗生素的有效应用,介入治疗手段的不断改进及临床研究的不断深入,早期非手术治疗在儿童复杂性阑尾炎的治疗中逐渐兴起[8-10]。
研究显示,当阑尾炎相关症状超过72 h就可能演变为复杂性阑尾炎,其中在3%～15%的病例中可能出现阑尾蜂窝织炎及阑尾周围脓肿[11-14]。在这种情况下,急诊手术往往伴随着高风险的术后并发症,如切口感染、瘘管形成、腹腔脓肿等,以及由于解剖难度增加和无意的肠道损伤而导致的肠梗阻[11,15,16]。因此,随着抗生素治疗越来越被外科医生所认可,早期非手术治疗是阑尾炎症急性期阶段的首要选择,文献报道大约有80%～90%的复杂性阑尾炎患者非手术治疗成功[11,12,17]。
3.2 非手术治疗方式的优势
在静脉抗生素使用时间及住院时间方面,即使非手术治疗看起来更复杂,似乎需要更多的辅助检查及抗生素使用,但本研究结果显示,非手术治疗组的静脉抗生素使用时间及住院时间均短于急诊手术组。在一项针对全年龄组复杂性阑尾炎保守治疗与手术治疗比较的Meta分析研究指出[18],两组人群的静脉抗生素使用时间及住院时间并无明显差异。原因可能是由于在静脉抗生素使用方面,儿童可使用的抗生素种类较成人少,医生常常给予患儿使用副作用更少,更敏感的抗生素。如果患儿症状减轻或炎症指标下降,静脉抗生素可能会被口服抗生素所替代,因此,结果较成人有所不同。同时,由于Meta分析资料均来自于国外数据,研究的年限及两者的抗生素使用耐受性亦有一定差异,可能导致结果的不同。
在并发症方面,本研究结果提示与急诊手术组相比,非手术治疗组并发症的发生例数更少,同时,在肠梗阻、腹腔积液及腹腔包块的发生率上均为非手术治疗组更低。传统观点认为,非手术治疗患儿通过使用抗生素后,即使炎症指标恢复正常,腹腔包块并不能很快吸收,仍需持续一段时间,但通过出院前彩超或CT复查结果显示,静脉抗生素治疗有效的患儿,80%以上包块均明显减小或完全消失。有研究显示,非感染型阑尾炎是阑尾腔阻塞导致局部炎症的结果,已知的容易导致阑尾腔阻塞的因素有局部淋巴结肿大,粪石或食物残渣停滞,或肿瘤等[19]。使用静脉抗生素治疗后,若复查提示炎症指标好转或接近正常,可能起初为阑尾腔阻塞而导致的阑尾肿胀,周围组织反应性增生而形成的炎性包块或阑尾脓肿。因此,局部炎症消除,包块亦很快消失。而感染型阑尾炎,可能是细菌和病毒共同作用的结果,短时间内即可导致阑尾的蜂窝织炎,穿孔或坏疽[20]。此种类型阑尾炎,单纯抗生素治疗多无明显疗效,需手术切除阑尾并辅助使用抗生素才能去除感染灶。同时,在炎症过程的高峰期进行手术可能会导致已经启动的炎症系统被过度激活的细胞因子持续刺激,炎症反应的过度刺激会导致患者不易康复并产生一系列的并发症[21, 22]。因此,急诊手术组的并发症可能更常见。早期非手术治疗的目的在于使炎症过程局限,从而有助于水肿发炎的肠管恢复活力[23]。择期阑尾切除术可以适当推迟至炎症减弱且患者已做好准备时进行。
血WBC及CRP均为临床上较常用的炎症评价指标,但血清CRP只产生于肝实质[24],并且不受性别、年龄、贫血和高球蛋白血症等因素影响,即使患儿反应低下,如WBC正常时CRP亦可呈阳性,并随着感染的加重而升高。因此CRP更优于其他急性期的反应物质[25]。
通常情况下,复杂性阑尾炎患儿入院时检测血WBC及CRP均明显升高,非手术治疗患儿使用抗生素有效时,血WBC及CRP均呈逐渐下降趋势,但手术治疗患儿,由于CRP指标的自身特异性,术后1～2 d会继续上升,若未发生相关并发症,术后2 d逐渐下降,在术后5～7 d逐渐恢复正常,如术后5～7 d仍不下降或较正常值明显高,提示可能有术后并发症的发生,应密切观察患儿腹腔内及切口情况,如有脓肿形成、切口感染等,需及时采取措施。因此,急诊手术治疗的患儿术后可能需要更频繁采血复查以确认患儿恢复情况及有无术后并发症发生。
3.3 非手术治疗后择期手术的选择
儿童穿孔性阑尾炎应用非手术治疗并非新观念[26]。早期研究显示非手术治疗复杂性阑尾炎成功率约80%～90%,甚至一项研究建议可以通过禁食水、补液、中药坐浴等方法而不使用抗生素[27,28]。随着研究的不断深入,儿童复杂性阑尾炎早期非手术治疗越来越普遍。研究表明,与一经诊断后立即行手术治疗相比,早期非手术治疗住院时间并未明显延长。同时,作者认为,急诊手术治疗可能将局限的阑尾周围炎症转变为弥漫性腹膜炎,因此,更推崇起初使用抗生素,如有必要行脓肿引流,并择期行阑尾切除术的治疗方案[29]。有研究表明,儿童择期阑尾切除术与急诊阑尾切除术相比,术后住院时间短约1～2 d,切口感染的发生率低约0～3%[10, 30, 31]。而不进行择期手术治疗,有阑尾炎复发及病理类型未知的风险[26, 29]。
然而,一些研究者质疑择期手术的必要性,他们认为阑尾炎复发的几率很低,而且择期手术亦有其潜在的风险及并发症。一项研究指出,儿童复杂性阑尾炎的复发率为20.5%(95% CI=14.3～28.4),且80%以上是在6个月之内复发的[32]。复发的风险与阑尾周围包块溶解后阑尾腔是否开放有关,当阑尾腔变得不光滑或形成纤维化后,若腔内容物在排出过程中发生堵塞仍可以引起阑尾相关炎症[30]。亦有学者认为,随着腹腔镜等微创技术逐渐普及,形成脓肿或包块的儿童复杂性阑尾炎也可以采取手术治疗[33]。尤其是随着技术不断成熟,在掌握好适应证的前提下,腹腔镜治疗阑尾脓肿也是安全有效的[34,35]。由此,非手术治疗后若需要行择期手术,选用腹腔镜手术方法是否更加合适,仍需要进一步的研究证实。
本研究为回顾性研究,且为单纯本院近5年来的统计数据,非多中心联合研究,因此有一定局限性。复杂性阑尾炎的定义目前国内外无统一标准,本院研究的复杂性阑尾炎主要是针对阑尾包块或脓肿形成。研究周期中有76.4%为复杂性阑尾炎,原因可能是本院为辽宁省重点小儿外科诊疗中心,大部分患儿为外院提示病情较重或者较复杂而转至本院进一步治疗。因此,相对来说,可能单纯性阑尾炎较少见而复杂性阑尾炎更多见。近年来,随着微创技术的不断成熟,腹腔镜手术的进一步开展,未来急诊手术组可能住院时间更短,治疗效果更好,并发症更少,因此,可能需要更近时间的、更大规模的数据统计以进一步完善实验结果,从而对临床有更深远的指导意义。
