先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是由于胚胎期膈肌发育缺损或发育不全,导致腹腔脏器经过缺损膈肌进入胸腔,造成解剖关系异常。传统三孔胸腔镜膈肌修补术有一定的局限性,对于膈肌边缘缺损的情况,若直接与胸壁疝囊边缘及部分肌肉缝合,可能欠牢固^[1]。我们尝试利用疝针于胸腔镜下修补边缘缺损的膈疝3例,效果良好,现报告如下。

3例患儿手术用时分别为85 min、100 min和120 min,术中出血均约5 mL,均无术中输血,术后机械通气时间分别约92 h、6 h和4 h,撤离呼吸机后无呼吸困难。2例术后胸腔引流液为65 mL、40 mL,另1例引流少。3例均于48 h内拔除胸腔引流管。分别于术后4 d、3 d和2 d进食,术后1 d复查X线片显示膈肌恢复正常,纵隔恢复原位,肋膈角呈锐角,膈面完整、光滑(图11)。出院前复查腹部B超未见膈下囊肿。出院后3个月复查,均未见复发。

图1 病例1边缘缺损; 图2病例2边缘缺损; 图3疝针经胸壁穿过膈肌; 图4跨肋间缝合第2针; 图5胸壁外打结前; 图6增强密封性; 图7把丝线勾出胸壁; 图8胸壁外打结前; 图9胸壁外打结后 图 10间断缝合膈肌与补片 图 11术后膈面正常
Fig.1 Chest wall diaphragm defective in Case 1; Fig.2 Chest wall diaphragm defective in Case 2; Fig.3 Puncturing diaphragm through chest wall; Fig.4 Puncturing between cross ribs; Fig.5 Prior to knotting on chest wall; Fig.6 Enhancing leakproofness; Fig.7 Drawing out suture; Fig.8 Prior to knotting on chest wall; Fig; 9 After knotting on chest wall; Fig.10 Interrupted suturing diaphragm and patching; Fig.11 Postoperative normal diaphragm

先天性膈疝是由于膈肌缺损使腹腔脏器进入胸腔而导致一系列症状,如呕吐、气促、发绀等,甚至伴有不同程度肺发育不良。膈疝一旦被确诊,常需要尽快手术治疗。随着微创技术及腔镜器械的发展,对于膈疝修补手术方式,早期微创手术多采用腹腔镜途径,可以清晰显露术野,术中还可探查有无腹部其他先天性畸形^[2-5]。但随着手术经验的积累,发现经腹腔镜手术时,当胸腔的肠管回纳入腹腔后,特别是新生儿膈疝,其操作空间较小^[6]。因此,目前对于新生儿膈疝的手术较偏向于经胸腔镜途径修补^[7-8]。

但传统胸腔镜修补膈肌有一定的局限性,对于膈肌边缘缺损的病人,近胸壁部的膈肌边缘缝合困难,使用持针器在力量和方向角度上尚无法将膈肌妥善缝合固定在肋骨上,只能与近胸壁疝囊边缘及部分肌肉等缝合,可能欠牢固^[9]。加上如果缺损较大,膈肌无法直接缝合,并需要补片时,胸腔镜下更加难以完成手术,我们以往就需要另做小切口辅助才能完成手术。但目前我们用改良疝针法修补,可以于全胸腔镜下完成。先把已经缝上褥式的布片放入胸腔,再用疝针从胸壁勾出,在胸壁外打结,可以解决问题。疝针穿刺点最好选择在肋骨表面,这样更容易刺入该肋骨的上下肋间,原理与腹腔镜下疝针修补儿童腹股沟斜疝一样,疝针穿刺孔小,不影响伤口美观。

利用疝针可以更好的于胸腔镜下完成膈肌边缘缺损的膈疝修补。如果膈肌缺损边缘离胸壁有一定距离,建议先间断缝合膈肌,缩小缺口,并减少膈肌与胸壁的距离,再用疝针经胸壁跨肋骨、褥式缝合膈肌,把膈肌牢固地固定在胸壁上。疝针穿刺点最好选择在肋骨表面,这样更容易刺入该肋骨的上下肋间,原理与腹腔镜下疝针修补儿童腹股沟斜疝一样。疝针穿刺孔极小,不影响伤口美观。

该方法还可以应用于膈膨升手术,且仅需两孔就可以完成膈肌折叠,在肩胛下角第四肋间切口置入观察孔,在腋前线或腋后线第七肋间置入一个操作孔,建立人工气胸,膈肌下沉后,从操作孔用抓钳提起膈肌,在相应膈肌附着水平的肋间体表刺入穿线疝针,带入7号丝线,穿过两层需要折叠膈肌,用抓钳抽出丝线,拔出疝针,再把线的另一端拉入胸腔,用抓钳同时把线两端从操作孔抽出,用推结器打结。这样操作可以减少一个操作孔,而且可以用更扎实的丝线折叠膈肌,是一个值得尝试的方法。

总之,胸腔镜下利用疝针修补膈疝,不仅可以提高缝合效率,而且更加可靠、结实地把膈肌固定在胸壁上,是一个值得探讨和继续改良的方法,日后将可能应用于各种不同的膈疝修补手术。