河北省儿童医院胸外科(河北省石家庄市,050031),E-mail:sjwk99@sohu.com
Department of Thoracic Surgery, Hebei Provincial Children's Hospital, Shijiazhuang 050031, China,Corresponding author: Wang Xianshu, E-mail: sjwk99@sohu.com
DOI: 10.3969/j.issn.1671-6353.2017.01.009
备注
引言
胸腹裂孔疝(后外侧膈疝)是儿外科常见危重症之一,一经确诊,首选手术治疗。传统手术方式是经胸或经腹开放式膈肌修补术。随着微创技术的发展,经胸或经腹腔镜手术技术越来越成熟。现总结本院2年来经胸腔镜微创手术治疗胸腹裂孔疝病例资料,探讨胸腔镜技术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝的临床疗效及安全性。
1 材料与方法
1.1 临床资料2014年6月至2016年6月,我们收治3岁以下胸腹裂孔疝患儿29例,其中男性16例,女性13例,男:女比例为1.2:1; 左侧19例,右侧10例,左右侧别比例为1.9:1; 年龄最小3 h,最大2岁10个月,新生儿12例,平均年龄6个月1天。体重最低2.1 kg。均实施胸腔镜微创手术,其中1例合并重度肺动脉高压,中转开胸手术,1例术中观察疝囊破裂,肠管嵌顿,血循环障碍,中转开胸手术。
1.2 临床症状新生儿主要表现为呼吸困难、呼吸急促、反复青紫等,以四肢末梢发绀、湿冷较明显,经皮血氧饱和度80%~100%,其中1例剖腹产出生后无自主呼吸,予复苏抢救、气管插管。日龄28 d以上至1岁患儿多以不明原因呕吐,或呼吸道感染后咳嗽、伴有呕吐就诊,部分患儿因为肺炎喘憋就诊时发现,经皮血氧饱和度多在98%以上。1至3岁患儿多表现为咳嗽、呕吐,血氧饱和度多正常。
体格检查见部分患儿呼吸频率增快,患侧胸廓饱满,肋间隙变宽,呼吸动度降低,叩诊浊音、鼓音或实音,呼吸音变低或消失,偶可闻及气过水声或肠鸣音; 部分患儿心界移向健侧,腹部空虚、干瘪,肠鸣音减弱、亢进或正常。病例资料见表1。
1.3 辅助检查及实验室检查胸部X线透视:胸腔内见疝入肠管及蠕动波,因透视对婴幼儿辐射大,多不用于婴幼儿。X线检查及上消化道造影在本病诊断中起决定性作用:患侧膈肌影像不清,消失或中断,患侧肺萎陷,纵隔、心
脏向健侧移位,胸腔内可见疝入腹腔脏器影,如胃泡、肠袢及肝脾等实质性脏器影。CT检查:可清晰显示膈肌缺损疝环边缘,疝入的腹腔脏器影,三角形状的疝环横断面影及蜂窝状的肠管影。MRI检查:冠状面可显示疝入胸腔的蜂窝状肠管影及疝环边缘,疝环横断面呈三角形,与CT表现相似。心脏彩超:新生儿组有3例合并卵圆孔未闭, 1例合并重度肺动脉高压。头颅CT:1例合并新生儿缺血缺氧性脑病,1例重度肺动脉高压同时合并新生儿缺血缺氧性脑病。新生儿组11例有程度不等的低蛋白血症及心肌损害。
1.4 术前准备新生儿组常规禁食水,留置胃管、胃肠减压; 28 d以上组患儿无呕吐者,术前留置胃管。全组患儿入院后常规进行X线胸片、上消化道造影、胸部CT、心脏彩超、腹部B超、心电图等检查,新生儿组加做头颅CT检查。完善实验室检查,纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,纠正低蛋白血症,营养心肌,控制肺炎。术日晨留置胃管、尿管,用温生理盐水灌肠。
1.5 手术过程麻醉及体位:采用气管插管全身麻醉,患儿取健侧卧位,患侧上肢固定于头部,约平第六肋间放置胸垫以利打开肋间隙。
三孔法放置Trocar:于肩胛下角第六肋处做5 mm切口,置入气腹针,做CO2人工气胸,新生儿气胸压力4~6 mmHg,28 d以上患儿5~9 mmHg; 自切口处置入3~5 mm Trocar及30°角内窥镜,新生儿3 mm Trocar,28 d以上患儿置入5 mm Trocar。直视下于腋前线第七肋间、腋中线第四或五肋间分别做切口,置入Trocar及器械。建立操作通道。
过程: 在人工气胸压力下,辅以操作钳,将疝入胸腔内容物还纳复位至腹腔,将带包膜疝囊连带疝囊一并通过疝囊颈部还纳复位至腹腔,观察膈肌缺损,测量缺损大小,电钩分离粘连,暴露疝囊边缘肌肉,40 metric Polyester Suture间断缝合膈肌缺损。膈肌缺损大,缝合张力大者,采用胸腔镜下胸壁穿针法打结,直视下于腋前至中线第七肋间穿入掰直的40 metric Polyester Suture缝针,缝合膈肌缺损边缘,打结后,针持牵拉胸腔内线结一端,助手牵拉胸壁外另一端线结,收紧线结,反复如此打结,修补膈肌缺损。术毕常规留置胸腔闭式引流管。
1.6 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据处理,计量数据采用均数和标准差(x^-±s)表示,多组间比较采用方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
全组有疝囊者9例,无疝囊者20例。29例中,2例中转开胸手术。小年龄组手术耗时较长。呼吸机支持时间显示,年龄越小,呼吸支持时间越长。小年龄组住院时间较长(见表2)。0~28 d组出现2例胸腔积液,1例伤口裂开,经再次缝合后,伤口愈合; 28 d至1岁组出现1例胸腔积液; 1~3岁组出现1例肺不张,行纤维支气管镜检查及灌洗治疗后痊愈。术后所有病例随访1~2年,28例良好,1例因膈肌发育极差,呈薄膜状,予勉强修补,术后半年复发,经开胸手术予生物补片修补后痊愈。
3 讨 论
先天性胸腹裂孔疝(congennital pleuroperitoneal foramen hernia)的发病率约占出生活婴的1/5 000~1/3 500 [1]。系胚胎期腰肋三角发育异常,使胸壁与膈肌之间肌肉融合欠佳或膈肌裂孔发育薄弱,致使出生前、或出生后短时间内、或出生后腹腔脏器逐渐疝入胸腔[2]。
传统手术方法是经胸或经腹开放手术。1995年有学者首次报道应用胸腔镜手术治疗膈疝[3]。之后随着腔镜技术的发展,以及重症监护和麻醉技术的提高,胸腔镜技术不仅可以在膈疝手术中安全实施,亦可在合并先天性心脏病患儿中安全应用[4-5]。
胸腹裂孔疝一经确诊,应尽早手术,但不完全是急诊手术。对一些重症患儿可以先予呼吸机支持,改善缺氧酸中毒,纠正水电解质平衡紊乱,待病情平稳后手术治疗[6]。呼吸机支持呼吸时间不宜过长,以防止呼吸机相关性损伤。
手术切口设计多采用3个Trocar切口完成[7-8]。3个切口位于等边三角形的交点,尽量远离膈肌,这样胸腔空间增大,利于操作。如Trocar位置接近膈肌,腔镜器械活动度受限,很多操作无法完成; 而切口置于等边三角形交点处,操作器械时交叉碰撞明显减少。
人工气胸多采用CO2。有研究结果显示,与开放手术相比,腔镜时CO2有引发患儿肺动脉压升高及病死率增加的可能,同时又因新生儿膈疝多伴发肺发育不良,对手术和麻醉耐受性差[9-11],故建议要更加合理及慎重选择新生儿膈疝的腔镜手术。李炳等[12]建议胸腔CO2压力不超过6 mmHg,复位时可适当加大肌松药的用量,短时间内可增加CO2压力至12 mmHg。我们的体会是:胸腔CO2压力新生儿组4~6 mmHg,28 d以上患儿5~9 mmHg,宜间断关闭CO2通道,防止高碳酸血症及皮下气肿。腹腔脏器复位时适当加大肌松剂用量,一般通过CO2人工气胸压力,均能正常复位。术毕常规予呼吸机支持,新生儿组多予48 h呼吸机支持,随年龄增加呼吸支持时间相应减少。其目的在于: ①在麻醉药代谢完全前,保证患儿生命体征平稳; ②保持呼吸道通畅,以利吸痰,防止坠积性肺炎及肺不张; ③手术创伤打击,患儿疼痛,导致呼吸幅度降低,减少排痰不畅引起的并发症; ④术中观察新生儿组膈疝均伴有肺发育不良,部分患儿仅有肺芽,随年龄增长,患侧肺发育不良有所好转,但仍较正常肺发育差,通过呼吸机支持,肺泡可短时间内扩张,肺组织增大,缩小患侧残腔,减少胸腔积液形成。
Shalaby R[13]等报道在后外侧膈疝膈肌缺损修补术中,应用带线勒韦丹针(Reverdin needle活眼针)缝合膈肌缺损,取得了较好的效果。我们采用的是40 metric Polyester Suture不吸收线,间断缝合膈肌缺损,术后随诊未见有线结脱落或断裂,但胸腔内打结需要熟练的腔镜操作基本功。部分膈肌缺损大、张力大、缝合困难者,胸腔内打结牢靠性差,容易滑脱、松动,我们采用胸腔镜下胸壁穿针法打结,挽结后,胸腔内针持牵拉线结一端,助手牵拉胸壁外一端线结,两人交叉用力,线结容易收紧,修补牢靠,膈肌缺损处肌肉强度增加,不易复发,大大缩短了胸腔内操作时间,同时操作简便,初学者容易掌握。
术后引流: 我们常规在肩胛下线Trocar切口处放置胸腔闭式引流管,胸腹裂孔疝婴幼儿多有肺发育不良,年龄越小,肺发育不良越严重。本组新生儿病例均合并肺发育不良,因孕期患儿患肺受压,生长发育差,体积小,腹腔脏器还纳至腹腔后,胸腔残腔大,加之多数患儿合并低蛋白血症,胸腔内渗出增多; 予呼吸机支持呼吸,患肺明显增大,胸腔残腔缩小或消失,胸腔积液逐渐减少,术后2~3 d拔胸腔闭式引流管。
本组1例新生儿手术中发现患儿膈肌发育差,缺损略偏大,腔镜缝合时缝针多次撕裂,术后半年复发,直接予开胸探查,见膈肌发育较前好转,原缝针处多处撕裂,腹腔脏器通过破裂膈肌疝入胸腔,与膈肌、肺叶粘连紧密,予仔细分离后,生物补片修补,术后随访至今未见复发。我们认为,术中发现疝环发育差,缺损大,出现缝合困难,疝环肌肉多次撕裂时,建议及时考虑生物补片修补。否则易导致复发[14]。
胸腔镜下治疗婴幼儿先天性膈疝要求操作者有娴熟的腔镜技术,术中操作轻柔,仔细,因有人工气胸,腹腔脏器还纳多较容易,但术者要注意患儿全身情况,及时调整CO2参数。因胸腔操作空间小,缝合打结是技术难点,可采用多样化操作技术达到膈肌修补的目的。
全胸腔镜下手术治疗婴幼儿胸腹裂孔疝,具有以下优点:手术创伤小; 术中出血少,不用输血; 术后恢复快; 切口瘢痕小,安全可行。
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