纳入标准: ①研究类型: 随机对照研究、队列研究(前瞻性或回顾性); ②研究对象: 新生儿或儿童; ③干预措施:比较开放或微创手术治疗先天性膈疝的效果。

排除标准: ①个案报道、综述或系统综述、动物实验、会议记录; ②研究对象为成人; ③重复文献或文献数据不全; 来自于同一中心的多个研究,存在数据重复; ④单一手术疗效研究。

由两名检索员独立检索英文公开发表的研究。以Pubmed、Cochrane、Medline、中国知网、CBM、万方数据资源系统相关文献为文献信息来源,检索2006年1月至2016年7月近十年的相关文献,如研究数据不详或资料缺乏,通过电子邮件进行联系获取,以完善纳入研究数据。检索策略如下:

#1 minimally invasive surgery OR thoracoscopy OR laproscopy

#2 open surgery OR thoracotomy OR laparotomy

#3 congenital diaphragmatic hernia

#4 #1 AND #2

#5 #3 AND #4

由两名评价者独立提取文献中的数据,并进行核对,不同意见与第三名评价者讨论解决。收集提取的数据如下: ①研究的一般信息:研究第一作者、研究地区; ②研究的一般情况:研究的时间、手术方式、纳入研究的人数、手术对象的年龄、膈疝的位置、随访时间; ③研究的结局指标:术后膈疝复发率、并发症发生率、术后死亡率、手术时间、完全肠内营养时间及术后机械通气时间。

筛选出适合纳入标准的相关文献后,由两名评价员分别独立对文献进行评价,若有分歧,则第三位评价员参与,达成共识后决定最终纳入还是排除该文献。评价标准参考Newcastle-Ottawa队列研究质量评价标准^[4]。Newcastle-Ottawa队列研究质量评价标准包括“选择”、“可比性”、“结局”三个类别。其中“选择”类别包括暴露队列的代表性、非暴露队列的选择、暴露资料的来源、研究初始有无观察结局; “可比性”类别包括研究设计与分析中队列间的可比性; “结局”类别包括结局评价、随访时间是否足够、队列随访是否适当。在“选择”与“结局”类别中,某项研究一个质量条目最多可评1分,对于“可比性”类别,一个质量条目最多可评2分,总分为9分^[5],最终评分取两位评价者评分均值。

采用Stata 12.0软件对文献数据进行Meta分析,P<0.05为有统计学差异。通过Cochrane‘s Q检验及I²统计量对同类研究进行异质性分析,采用固定效应模型(P_异质性 ≥0.1,I² ≤50%代表同质性)或随机效应模型(P_异质性 <0.1,I² >50%代表异质性)进行分析。若存在异质性,用亚组分析和敏感性分析等方法探索异质性来源。计数资料采用RR作为分析统计量,对连续性资料,则采用加权均数差(MD)进行分析,必要时采用标准均数差(SMD)进行分析。若研究数据为中位数及极差,则采用Hozo SP等^[6]的研究中提供的公式换算为均值及标准差后再进行Meta分析,同时用漏斗图、Egger's及Begg's检验对发表偏倚进行分析^[7]。

根据检索策略所得261篇文献,未检索到相关中文文献。剔除重复文献后获得文献219篇; 初筛排除个案报道、综述或系统综述、动物实验、有关其他疾病研究及无关文献等共181篇,获得文献38篇; 认真阅读全文后,排除与本文内容不符及数据不全的文献23篇,最终纳入15项研究^[8-22]。文献检索结果及流程见图1。

图1 文献检索结果及流程
Fig.1 Literature retrievals and flows

所有纳入研究均为回顾性队列研究, 总病例数4 907例,开放手术4 520例,微创手术387例。其中3篇以腹腔镜或机器人辅助作为微创手术治疗方式,其余12篇研究均以胸腔镜作为微创手术方式。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征
Table 1 Basic characteristics of eligible studies

表2 纳入研究的方法学质量评价
Table 2 Methodological qualities of eligible studies

图2 纳入研究并发症发生率的漏斗图
Fig.2 Infundbibular graph of complication occurrences in eligible studies

表3 先天性膈疝开放与微创手术的Meta分析结果汇总
Table 3 Results of Meta-analysis of OS and MIS surgery in CDH

近年来随着微创外科的发展,先天性膈疝的腔镜治疗,因其术后恢复较快、手术视野清晰、切口较为美观,得到了越来越多的应用,但胸腔镜手术有一定的局限性。Gomes FC等^[27]在多中心回顾性研究中指出新生儿期持续的肺动脉高压是限制胸腔镜手术应用的主要因素,而在多因素的Logistic回归分析中,氧合指数(OI)是唯一可以用来预测肺动脉高压的因素,研究表明只有当OI<3时胸腔镜修补才是安全的。Gourlay DM等^[12]在38例膈疝患儿的研究中指出若患儿术前机械通气PIP<26 cmH₂O、OI<5,则胸腔镜修补膈疝成功率可达95%; Yang EY等^[23]在7例胸腔镜治疗先天性膈疝的回顾性研究中指出胸腔镜手术治疗先天性膈疝的指征为胸腹部平片提示鼻胃管位于腹腔内且术前机械通气PIP<24cmH₂O,这种情况下患儿一般无肺动脉高压且患侧肺功能储备较好,因此患儿较易耐受胸腔镜手术。但Liem NT,等^[24]在139例胸腔镜修补先天性膈疝的研究中报道20例患儿鼻胃管位于胸腔内,其中15例患儿成功实施了胸腔镜手术修补先天性膈疝。Kim AC等^[25]也指出他们完成了5例鼻胃管位于胸腔内的患儿的胸腔镜修补手术。因此腹腔脏器位于胸腔内不再看作胸腔镜修补的禁忌症。

研究显示开放手术与微创手术相比,微创手术复发的危险性是开放手术的2.69倍。其中有5项研究^{[9 12 13 18 20]}明确指出开放组与微创组补片使用率有显著差异,4项^{[10 11 19 21]}研究则指出两组补片使用率无显著差异。因此在补片修补膈疝病例中进行了复发率的亚组分析,结果提示微创手术复发的危险性是开放手术的3.86倍。考虑随访时间可影响复发率,因此还进行了随访时间的复发率亚组分析,因为若随访时间较短,则术后复发率会相应减少。纳入的15项研究中,仅8项研究明确记录了随访时间,其中的4项研究进行了1年以上的随访,亚组分析的结果提示微创手术与开放手术相比无统计学差异,但此亚组仅纳入了4项研究,其他研究均无明确的随访信息或随访时间过短,因此开放手术和微创手术远期预后的差异仍需进一步研究。Keijzer R等^[13]的研究指出对于较大的膈疝,应采用开放手术的方式,使用相对较大的补片重建膈肌“圆顶”的形态,可以增加腹腔内容纳脏器的空间,以减少术后复发。Tsao KJ等^[20]在5480例先天性膈疝患儿的回顾性研究中发现了相同的结论,开放手术补片修补的患儿复发率最低,仅为1.6%; 而胸腔镜手术补片修补的患儿复发率最高,可达8.8%。可能的原因是在胸腔镜下进行手术操作,手术野得到了放大,术者不能准确地估计缝合的距离,导致每一针缝合的距离较大,不能很好地闭合缺损^[18]; 也可能与胸腔镜下修补膈疝难以消除缝合处的张力造成缝合处膈肌撕裂及胸腔镜手术的学习曲线有关 ^{[15 18]}。

术后并发症发生率的Meta分析结果提示微创手术与开放手术相比,可减少并发症发生。最常见并发症包括肠梗阻、气胸、胸腔积液、肺不张等,也有研究报道开放手术术后可出现脊柱侧弯和漏斗胸 ^[22]。所有研究均记录了先天性膈疝术后死亡率的情况,微创手术的死亡率仅为开放手术的15%,但分析结果可能存在选择偏倚。因为开放组患儿病情较重,一般情况较差,相关研究报道开放组患儿术前ECMO及血管活性药物使用率均显著高于微创手术组^{[10 13]},手术医生更倾向于开放手术; 与此同时,缺损较大的膈疝一般也选择开放手术,缺损越大则腹腔脏器进入胸腔对肺压迫越重,会导致严重的肺发育不良及肺动脉高压,预后更差。

手术时间的Meta分析提示微创手术组的手术时间显著长于开放手术组,但研究间异质性较大(I²=91.8%),根据敏感性分析的结果,在排除了3项研究之后,最终手术时间的Meta分析无异质性,且仍提示微创手术组的手术时间显著长于开放手术组,可能与胸腔镜下修补膈疝较为困难及胸腔镜手术的学习曲线相关^[16]。在敏感性分析前后Meta分析结果并无改变,说明Meta分析结果较为稳健。敏感性分析中排除的三项研究其手术时间明显长于其他纳入的研究,这可能与不同研究的手术时间定义不明确有关,准确的手术时间应为切开到最终缝合完毕的时间。

胸腔镜手术时间较长,且胸腔镜手术中由于术中人工气胸的建立会导致CO₂吸收入血,易引起高碳酸血症及酸中毒。高碳酸血症会导致分流增多,加重肺动脉高压,影响肺的通气和氧合功能^[28]。Mchoney M ^[15]等在48例先天性膈疝胸腔镜治疗的研究中指出在胸腔镜手术组EtCO₂(呼末二氧化碳)显著高于开放手术组,而PCO₂(血二氧化碳分压)及PH值未见显著差异。Fishman JR ^[11]等在21例先天性膈疝胸腔镜治疗的研究中报道开放手术及胸腔镜手术组的患儿PH值无显著差异,他们认为只要术中腹腔脏器复位后及时停止CO₂进气,后续手术中间断地进气,就可以很好地避免高碳酸血症的发生。Inoue M ^[22]等的研究报道术中肺内震荡通气(IPV),可有效地预防术中出现高碳酸血症及酸中毒。

完全肠内营养时间的Meta分析提示微创手术组与开放手术组相比,完全肠内营养时间无显著差异。但研究间异质性较大(I²=86.4%),根据敏感性分析的结果,在排除了1项研究^[8]之后,最终完全肠内营养时间的Meta分析无异质性,且仍提示微创手术组与开放手术组相比,完全肠内营养时间无显著差异。敏感性分析前后结论一致,说明该Meta分析结果较为稳健。Salem AH^[8]的研究其完全肠内营养时间显著小于其他纳入的研究,该研究并未明确完全肠内营养时间的定义,准确的定义应该为手术结束到患者可完全依赖肠内营养补充所需热量的时间。

微创手术组的住院时间及术后机械通气时间均短于开放手术组。该分析结果可能会受到选择偏倚的影响,当先天性患儿病情较重,一般情况较差时,更倾向于开放手术修补缺损。

综上,本研究显示对于先天性膈疝患儿治疗,微创手术及开放性手术均有一定利弊。微创手术组的住院时间及术后机械通气时间短于开放手术组,具有统计学意义,提示微创手术术后恢复更快,可一定程度减轻医疗负担,虽然其术后死亡率及并发症发生率相对较少,但可能存在较高的术后复发率。值得注意的是微创手术时间较长,手术及麻醉医师应注意术中可能出现高碳酸血症及酸中毒。故对于治疗方案的选择,还需结合多中心大规模的随机对照研究结果^[29]。