胸腔镜下膈疝修补术通常选择3把Trocar,由于膈肌缺损的部位不同,选择不同的切口位置对操作带来便利,避免操作器械与膈肌缺损部成一死角给操作造成困难。我们的经验是,第1把Trocar 选择腋中线第四至五肋间切口进入,CO2气胸后待空间显露,视镜进入观察判断膈肌缺损部位后再选择调整另两把Trocar位置。由于新生儿CO2气胸易于导致高CO2血症,选择较低的CO2气胸压力可减少对新生儿血气动力学的影响,通常CO2气胸压力为4～6 mmHg,并需加强对患儿血气的监测。膈肌修补用2-0或3-0不吸收线间断缝合关闭,对于后外侧较大膈肌缺损在胸壁部位的修补是操作中的难点,可与接近胸壁处的疝囊囊膜及胸壁处膈肌残存部位间断缝合。对于胸壁处无残存膈肌的患儿可通过胸壁皮下进针绕过相应部位的肋骨与膈肌缝合固定皮下打结。腹腔镜的困难之处在于脏器回纳腹腔后能暴露的空间较小,且回纳的脏器极易在惯性和气腹下进入胸腔,必要时可增加3 mm Trocar进入操作器帮助推压腹腔内脏器。
对于补片的应用,有作者不主张在内镜下进行膈肌补片修补,理由是镜下补片缝合技术仍不够完善,会增加手术时间和术后并发症的机会。但也有作者提出在膈肌修补张力较大的病例应优先考虑补片修补[9、10]。
新生儿膈疝镜下手术较为常见的并发症有操作中的医源性脏器损伤,如肝脾损伤、肠管在回纳过程或膈肌修补过程中损伤穿孔等。由于新生儿膈疝常伴有肺发育不良,在呼吸支持正压通气下,肺组织的气压伤也较常见。CO2气胸、气腹使此类患儿的高碳酸血症、呼吸性酸中毒、低氧血症和肺高压的发生率提高。因此,术前准备和反复评估患儿尤为重要,将有效减少术中术后并发症。Inoue M等[10]认为确保腔镜手术中的空间是预防脏器损伤的有效措施,在膈肌缺损修补过程中暂停CO2注入对避免高CO2血症有帮助。
